Las respuestas fueron comentadas por el Dr. Gonzalo Guerrero
Cualquier duda o comentaio no dudes en escribirnos en los comentarios.
Abreviaturas utilizadas:
Hb: Hemoglobina
GR: Glóbulos rojos
U: Unidades
Tx: Transfusión
SV: Signos vitales
P/A: Presión arterial
FC: Frecuencia cardíaca
UPC: Unidad de paciente crítico
Usted se encuentra de turno en un servicio de medicina. Le comentan que ingresará un paciente derivado desde el policlínico de Hematología.
Corresponde a un paciente de 80 años con antecedentes de síndrome mielodisplásico en manejo con soporte transfusional periódico, sin otros antecedentes mórbidos de relevancia. Ingresa para Tx de GR por anemia severa sintomática con hb de 6.0 gr/dL. Sus SV son P/A 120/80 mmHg, FC 90 lpm, saturando 93% ambiental, T° 36.9°C. Al examen físico se nota muy pálido, con disnea al mínimo esfuerzo al pasar desde la silla de ruedas a la cama. No hay mayores hallazgos al examen cardiovascular y pulmonar.
No tiene historia de reacciones adversas transfusionales. Usted indica Tx de 2 U GR filtrados por el antecedente de requerimientos Tx periódicos. Tras haber sido clasificado para grupo ABO-Rh y pruebas cruzadas, desde el banco de sangre le indican que no hay problemas con los exámenes y que recibirá la Tx durante el día.
Mientras usted recorre otros pasillos del hospital, la enfermera lo contacta de urgencia a su celular. Le comenta que el paciente ya recibió la 1° U de GR sin incidentes y que a los 30 minutos de estar recibiendo la 2° U presenta calofríos, disnea y desorientación temporoespecial. SV: P/A 70/40 mmHg, FC 115 lpm, saturación 85%, T° 38.7°C.
Usted asiste rápidamente, lo examina y confirma que se encuentra con llene capilar disminuido, taquipneico y confuso. No manifiesta dolor. Al examen pulmonar solo ausculta sibilancias de baja intensidad. Piel sin evidencia de exantema, con presencia de livideces en ambas rodillas.
Pregunta 1
Enliste las acciones más importantes a realizar de forma inmediata.
Pregunta 2
¿Cuáles son las posibles causas de reacción transfusional en este caso? Comente cada una. Considere las formas clínicas de presentación y la temporalidad de las reacciones adversas transfusionales. Aún no dispone de exámenes de laboratorio.
Pregunta 3
¿Qué exámenes de laboratorio o imágenes solicitaría? Enumere los más importantes y justifique la finalidad del examen que pide.
Tras 1 hora de su reanimación inicial, el paciente logra estabilizar hemodinamia y saturación > 93% con mascarilla Venturi con FiO2 al 35%. El paciente persiste subfebril pero la T° ha disminuido a 37.5 °C, ya no presenta livideces ni sibilancias leves y no han aparecido nuevas alteraciones al examen físico. El residente de UPC aún no evalúa al paciente.
Recibe los resultados del laboratorio e imágenes solicitadas:
- Hemograma: Hb 6.7 gr/dL e índice reticulocitario corregido de 0.8%, con recuento absoluto de reticulocitos en 35000 x 109/L (bajo). Destaca además leucopenia leve, con recuento plaquetario normal. Frotis sin hallazgos morfológicos importantes.
- Pruebas de coagulación y fibrinógeno dentro de rango normal.
- Perfil bioquímico con BT y LDH normal.
- Creatinina 0.9 mg/dL (valor previo similar) y ELP dentro de rango normal.
- GSA: pH 7.25, pCO2 24 mmHg, pO2 75 mmHg (PAFI 214), HCO3 15 mEq/lt, SatO2 94%.
- Ácido láctico arterial 6 mmol/L (VN: 0.9-1.7 mmol/L).
- Confirma nuevamente que las pruebas cruzadas están bien y las pruebas antiglobulinas resultan negativas.
- La radiografía de tórax descarta la presencia de nuevas opacidades.
Pregunta 4
En base a estos resultados ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales actuales?
Finalmente el residente de UPC evalúa al paciente y decide trasladarlo a su unidad para mayor monitorización.
Ante la gravedad del cuadro, usted sugiere al residente considerar el uso de antibióticos de amplio espectro, pero al residente no le parece necesario.
Pregunta 5
¿Cuál es la probabilidad que se trate de una bacteriemia secundario a la contaminación de la bolsa?
Pregunta 6
¿Cuáles son los microorganismos más comunes en la contaminación de glóbulos rojos? (según evaluación microscópica y tinción de Gram).
Al otro día en la mañana, tras haber completado su turno, el residente de intermedio se le acerca y le pide disculpas.
Le comenta que a las 12 horas de incubación de los hemocultivos del paciente y la bolsa avisaron desde el laboratorio de microbiología que había crecimiento de bacilos Gram negativos en ambas muestras, por lo que inició tratamiento antibiótico de amplio espectro considerando los microorganismos más habituales.