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Definición e Introducción
Inflamación de las leptomeninges (piamadre, aracnoides y duramadre), de distintas etiologías. Operativamente, se objetiva con una cantidad anormal de leucocitos en el LCR, asociado o no a un agente etiológico: meningitis bacteriana, meningitis viral, meningitis fúngica, meningitis aséptica.
En Chile es una ENO que debe ser notificada dentro de 24 horas.
Características Clínicas
Sintomas:
Los pacientes generalmente consultan precozmente al inicio de los síntomas (<24 horas en una serie con 301 adultos).
Triada clásica (poco común, presente completa en un 44% de los casos en una serie de 696 casos del 2004. Sin embargo, el 99% de los pacientes tiene al menos una de ellas).
- Fiebre (95%
por simisma ). - Ridigez de nuca (88% en el primer examen físico)-
- Alteración del estado mental (78%, la mayoría letargia o confusión hasta sopor profundo y/o ausencia de respuesta al dolor).
Otros síntomas común es la cefalea, la cual generalmente es severa y generalizada, no confundible con cefaleas comunes. Hay series en que está presente hasta en un 94% de los casos.
La triada es más frecuente en etiología neumocócica que meningocócica.
Otros síntomas (según etiología bacteriana):
| Bacteria | Manifestación |
| Neumococo | Convulsiones, déficit neurológico focal (parálisis de nervio craneal), infarto cerebral. Pérdida de audición como complicación tardía. La dexametasona juega un rol en reducir secuelas neurológicas. |
| Listeria | Convulsiones y déficit neurológico precoz, manifestado como romboencefalitis (ataxia, parálisis de nervio craneal y/o nistagmus). |
| Meningococo | Alteraciones cutáneas (petequias y/o púrpura palpable). Artritis séptica (prolonga la duración del tratamiento antibiótico). |
Signos:
La rigidez de nuca puede no ser un síntoma, pero si es fácilmente objetivable como signo: flexión activa o inactiva del cuello sin posibilidad de tocar el pecho con el menton. El uso de movimiento lateral es poco confiable.
Otros “signos meningeos” tienen una muy baja sensibilidad (5%) como demostrada en un estudio de 297 pacientes el año 2002. Esto probablemente porque tanto Kernig como Brudzinski fueron descritos hace más de un siglo en pacientes con meningitis severa y tardía (tuberculosa), contando con una alta especificidad (95%).
El signo de la sacudida aparentemente es más sensible para el diagnóstico de meningitis, con una sensibilidad fluctante entre un 64 a 97%) y una especificidad entre un 43 y 60%.
| Signo Meníngeo | Maniobra | Resultado (+) |
| Signo de Kernig | En supino con caderas flectadas a 90, se realiza extensión de pierna en la rodilla. | Resistencia a la extensión de la rodilla sobre 135 grados, o dolor en la región dorsal baja o gluteo posterior. |
| Signo de Brudzinski | En supino, flexión pasiva de la cabeza hacia elpecho. | Si el paciente flecta las rodillas y cadera. |
| Signo de la sacudida (Acentuación de la cefalea) | El paciente rota su cabeza horizontalmente dos o tres veces por segundo | Exacerbación de cefalea con el movimiento |
Principios del tratamiento:
Estos principios guían el tratamiento y la conducta ante sospecha de Meningitis.
- Emergencia médica, mortalidad aumenta después de 6 horas sin antibióticos.
- No demorar inicio de ATB por exámenes (hemocultivos y PL).
- Se requiere de dosis altas para llegar al SNC.
Grupos etarios y cobertura ATB:
La importancia de esto radica en las terapias antibióticas empíricas para cada grupo.
- Entre 18 y 50 años:
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- Mayores a 50 años:
- S. penumoniae
- N. meningitidis
- L. monocytogenes
- BGN
- Trauma SNC / Shunt / Derivaciones Ventriculares:
- S. aureus
- S. coagulasa negativo
- S. pneumoniae
- BGN.
- Inmunocomprometidos, VIH, transplantados:
- S. pneumoniae
- L. monocytogenes
- BGN
- Micobacterias
- N. meningitidis
Listeria y Meningitis
Es importante porque produce romboencefalitis: afectación de pares craneanos (paralisis), vías largas y cerebelo (ataxia y nistagmus). Debe cubrirse en pacientes:
- Recien Nacidos
- Mayores de 60 años
- Inmunosuprimidos no VIH
- OH crónico
- Diabéticos
- Embarazadas
TAC previo a PL
Existen criterios para saber que paciente debería tener sí o sí un TAC previo a una PL. A la que no le haríamos una PL es a una niña de 17 años que viene sin nada.
- Todo mayor de 50 años.
- Paciente con neoplasia.
- Todo paciente anticoagulado.
- Alteración del estado mental.
- Vómitos repetidos (>2 veces)
- Paciente que convulsionó
- Paciente con fondo de ojo alterado.
- Paciente con focalidad neurológica.
- Inmunosuprimidos.
Contraindicación absoluta de PL
Existen solo dos contraindicaciones absolutas:
- Infección del
sitio de punción. - Hipertensión endocraneana:
- Masas
- Pérdida de surcos.
- Ventrículos laterales crecidos
- ¿Lo más específico: pérdida de semiluna del cuarto ventrículo. Normalmente debiera verse como un pac-man mirando hacia arriba. Si se vuelve ovalado, es hipertensión endocraneana. ?
Los hemocultivos tienen alto rendimiento en meningitis (50-90%), y pueden ser útiles en el caso que no se pueda estudiar el LCR previo a inicio de terapia antibiótica.
Estudio LCR
No olvidar que también debe hemocultivarse.
- Módulo básico: Citoquímico, Tinción de gram, Cultivo corriente y Pruebas de aglutinación
- Si cultivos negativos: PCR RT Neumococo, PCR RT Meningococo y PCR RT Haemophilus
- Módulo TBC: ADA, BK, Cultivo de Koch, PCR TBC.
- Módulo Virus: PCR VH1, PCR VH2, PCR Enterovirus, PCR VVZ.
- Módulo Hongos: Cultivo de hongos, Test de Tinta China (cryptococo), Ag. cryptococous.
- Módulo Lues: VDRL en líquido.
- Otros: CMV, VIH, VEB-
Tipos de LCR
Corticoides y Meningitis
Beneficios demostrados: disminuye sordera en niños y adultos (haemofilus) y mortalidad (neumococo).
Dosis: Dexametasona 0.6mg/kg/día => 10 mg c/6 horas EV por 4 días, previo o junto con primera dosis de antibióticos, con el plan de detener la terapia según el resultado de los estudios.
Tratamiento Empírico
En adultos menores de 60 años sin factores de riesgo de Listeria
- Ceftriaxona 2 gramos c/12 horas EV (dosis “meningea”, ya que lo normal es 2 gr /día).
Dexametasona 10 mg c/6 horas EV.- Esta cobertura está pensada para neumococo y meningococo.
En adultos mayores de 60 años o con factores de riesgo para Listeria:
- Ampicilina 2 gramos c/4 horas EV.
- Ceftriaxona 2 gramos c/12 horas EV (dosis “meningea”, ya que lo normal es 2 gr /día).
- Dexametasona 10 mg c/6 horas EV.
- Esta cobertura está pensada para neumococo, meningococo y listeria.
Tratamiento Ajustado por Agente
Una vez que se ha aislado un agente etiológico es importante de-escalar la terapia.
- Neumococo:
- Sensible a Penicilina: PNC G sódica 12 a 24 M de unidades al día, por 14 días.
- Resistente a Penicilina: Ceftriaxona 4 gr/día, por 14 días.
- Meningococo: Ceftriaxona 4 gr/día por 3 a 5 días.
- Listeria: Ampicilina 12 gr/día asociado o no a Gentamicina 1.7mg/kg/dosis cada 8 horas por 21 días.
- TBC: Esquema
nacional .
- Cryptococcus:
- Sin compromiso de conciencia + Ag < 1:128 + Tinta china (-) + LCR > 20 MN/mm3 => Fluconazol 400 mg/día
- Si no cumple esas condiciones: Anfotericina B 0.7 mg/kg/día EV por 10 a 20 días (y cambio a Fluconazol)
Meningitis Viral
En general el tratamiento es solamente de soporte, salvo que agregue encefalitis.
En caso de encefalitis: aciclovir 10mg/kg c/8 horas EV.
Complicaciones
En general son precocez, con la mnemotecnia HACTIVE:
- H: Hidrocefalia/herniación.
- Absceso
- C: Cerebritis / N. Craneal.
- Trombosis SV
- I: Infarto
- Ventriculitis / Vestibular
- Extra-axial collection.
Quimioprofilaxis
Responsabilidad del SEREMI, en casos confirmados de meningococo, disminuye riesgo de enfermedad y portación nasofaringea en 95%.
¿Quiénes
Contactos de riesgo hasta 7 días previos al inicio de sintomas.
¿Quién es un contacto de riesgo?
- Familiar especialmente si <2 años.
- Jardin escolar o preescolar.
- Exposicion directa a secreciones (intubación, ventilación)
- Pasajero sentado directamente a caso indice por más de 8 horas.
- Compañero de dormitorio.
Opciones de Quimioprofilaxis
- Ciprofloxacino 500 mg VO monodosis.
- Ceftriaxona 250 mg IM monodosis.
- Rifampicina 600 mg c/12 horas VO por 2 días.
Precauciones por gotitas y medidas estándares.
Idealmente pieza única, durante 24 horas si sospecho origen meningocócico, porque la transmisión persiste 24 horas post inicio de profilaxis o tratamiento antibiótico efectivo.