Definición: 

Síndrome clínico (es decir, caracterizado por un conjunto de síntomas y signos) desarrollado a consecuencia de alteraciones estructurales o funcionales del llenado ventricular (diastólica) o eyección de la sangre (sistólica). 

Esta definición restringe la insuficiencia cardíaca a la etapa clínica en que los síntomas son aparentes. Previo a la aparición de síntomas existe la entidad “alteraciones cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas”, que son precursoras de insuficiencia cardíaca. Es importante distinguirlas, ya que iniciar tratamiento en etapa precursora puede reducir mortalidad en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo. [1]

En Chile, las más frecuentes son cardiopatía hipertensiva y cardiopatía isquémica. [2]

• Con miocardio enfermo:
  • Cardiopatía isquémica
  • Daño tóxico: recreacionales, metales pesados, medicamentos, radiación.
  • Daño inmune e inflamatorio: infeccioso o autoinmune. 
  • Infiltrativo: maligno o no maligno (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, etc.)
  • Alteraciones metabólicas: hormonal (tiroídea, hipercortisolismo, etc) o nutricional (déficit de tiamina, realimentación).
  • Anormalidades genéticas: miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva. 

• Con alteraciones de llenado alteradas:
  • Hipertensión
  • Valvulopatías congénitas o adquiridas.
  • Enfermedad del pericardio (pericarditis constrictiva o derrame pericárdico) o miocardio.
  • Estados hiperdinámicos (fiebre, sepsis, tirotoxicosis, embarazo).
  • Sobrecarga de volumen. 
    
• Arritmias:
  • Bradiarritmias.
  • Taquiarritmias.

Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca:

Existen 5 parámetros de clasificación

• Tiempo de evolución:
  • Aguda: síntomas inician dentro de 24 horas.
  • Crónica: síntomas en días a semanas. Más frecuente, con evolución progresiva en el tiempo.

• Síntomas y signos predominantes.
  • IC izquierda: congestión pulmonar (disnea en sus manifestaciones) o bajo gasto cardíaco (fatigabilidad). 
  • IC derecha: congestión sistémica (edema, hepatomegalia y reflujo hepato yugular, distensión venosa yugular).
  • IC global: combinación de ambos. 

• Fracción de Eyección:
  • ICFEP (Preservada, mayor a 50%).
  • ICFER (Reducida, menor a 40%). 

• Capacidad Funcional según la NYHA:
  • I: Sin limitaciones para actividad física, la que no produce síntomas.
  • II: Limitación leve de la actividad física, la que produce disnea. 
  • III: Limitación marcada de la actividad física. Actividad física menos a la habitual (esfuerzos menores) provoca síntomas.
  • IV: Síntomas de reposo. 

• Estadio de la IC:
  • A: En riesgo, sin enfermedad estructural o síntomas de IC.
  • B: Presenta enfermedad estructural, sin síntomas de IC.
  • C: Enfermedad estructural, con síntomas actuales o previos de IC.
  • D: Refractario a terapia, requiere intervención especializada. 

• Etiología: descrito en el punto anterior. 

Las principales formas de presentación que nos deben hacer sospechar una insuficiencia cardíaca son:

• Intolerancia al ejercicio: disnea y/o fatiga.
• Síndrome edematoso.
• Disfunción ventricular asintomática en ausencia de síntomas (hallazgo).

En la evaluación de una sospecha de Insuficiencia Cardíaca, se debe considerar:

• Anamnesis.
• Examen físico.
• Exámenes complementarios, potencialmente incluyendo péptidos natriuréticos (alto valor predictivo negativo e índice pronóstico, además de ECG y radiografía de tórax.
• Ecocardiograma doppler. 

Dentro de la anamnesis, debe considerarse lo siguiente:

1. Antecedentes Médicos: búsqueda de causas de Insuficiencia Cardíaca

• HTA
• DM
• Enfermedad coronaria.
• Valvulopatías.
• Enfermedad Reumática.
• Cáncer y uso de drogas antineoplásicas, radioterapia mediastínica.
• Tóxicos: alcohol, tabaco, drogas.
• SAHOS.
• VIH/SIDA.

2. Antecedentes Familiares: búsqueda de causas de expresión genética:

• Miocardiopatías
• Miopatías esqueléticas
• Muerte súbita. 

3. Exploración dirigida de síntomas:

• Disnea: de difícil interpretación. 
  • Relación con esfuerzo.
  • Relación con posición:
    • Ortopnea
    • Bendopnea (al inclinarse adelante, ej.: atarse los zapatos). Más sobre esto aquí.
    • Disnea paroxística nocturna.
  • Búsqueda de causas no cardíacas de disnea (enfermedad pulmonar).
  • Tos como equivalente de disnea.
    
    
• Fatiga: relacionada con bajo débito, fácilmente confundible con falta de condición física. 
  
  
• Edema maleolar: posee un amplio diferencial.
  • Aumento de peso, y disminución del mismo en relación a tratamiento. 

Considerar que el paciente puede ya estar en tratamiento para su insuficiencia cardíaca, lo que puede disminuir la intensidad de algunos hallazgos.

1. General:            

• Presencia de tercer ruido.
• Desplazamiento del choque de la punta.

2. Examen dirigido a la etiológico:

• Búsqueda de soplos de insuficiencia o estenosis valvular.
• Búsqueda de enfermedad arterial periférica como predictor de enfermedad y severidad en enfermedad coronaria. [4] 

3. Examen dirigido a elementos de falla cardíaca izquierda:

• Palidez y frialdad distal.
• Llene capilar enlentecido. 
• Cianosis periférica.
• Crépitos pulmonares.
• Auscultación de tercer ruido (R3) con o sin galope.

4. Examen dirigido a elementos de falla cardíaca derecha:

• Presión venosa yugular elevada.
• Hepatomegalia.
• Reflujo hepato-yugular.
• Ascitis.
• Derrame pleural.
• Edema maleolar blando. 

Diagnóstico Clínico de Insuficiencia Cardíaca – Criterios de Framingham:

Para el diagnóstico clínico de Insuficiencia Cardíaca se pueden utilizar los Criterios de Framingham, los que requieren la presencia de:

• Dos criterios mayores
• Un criterio mayor y dos criterios menores.

Estos criterios reflejan lo que ya hemos definido en los puntos anteriores. Vale la pena notar que son todos criterios clínicos, ninguno de laboratorio o de imagenología.

Adaptado de [2]

Estos exámenes buscan complementar el estudio y conocer comorbilidades asociadas. Se dividen en los exámenes que solicitan a todo paciente con sospecha o diagnóstico de insuficiencia cardíaca, y aquellos que están pensados para casos más específicos. 

En todos los casos:

• Hemograma: anemia o linfopenia, que son marcadores pronósticos o desencadenantes de exacerbación de insuficiencia cardíaca.
  
  
• Perfil bioquímico:
  • Glicemia: búsqueda de comorbilidades. Si DM, buscar HbA1C.
  • Albúmina: la hipoalbuminemia es marcador pronóstico.
  • Ácido úrico: la hiperuricemia es marcador pronóstico, y puede producirse sceundaria a uso de diuréticos o deterioro de función renal.
• Creatinina (+ BUN en el perfil bioquímico): búsqueda de ERC concomitante. Permite establecer una línea de base, que podría deteriorarse posteriormente en descompensaciones o en relación al tratamiento.

• Orina completa: búsqueda de concomitancias de procesos proteinúricos, o infección urinaria como desencadenante. 
  
  
• Electrolitos plasmáticos:
  • Sodio: hiponatremia secundaria a uso de diuréticos, marcador pronóstico.
  • Potasio: hiperkalemia o hipokalemia, en relación a uso de diuréticos, IECA, ARA II o antialdosterónicos. 

• Perfil hepático (GOT/GPT): Transaminasitis puede ser secundaria a congestión hepática / bajo gasto cardíaco.

• TSH: Hipertiroidismo o hipotiroidismo como desencadenante de insuficiencia cardíaca. 

Con estos exámenes es posible estimar la sobrevida del paciente usando el Modelo de Seattle, que utiliza la cohorte del estudio PRAISE1 para sobrevida hasta 3 años.

En casos especiales:

• Serologías virales: 
  • Hepatitis B.
  • VIH.
• Serología enfermedad de Chagas y toxoplasmosis.
• Serología enfermedad autoinmune.
• Cinética del Fierro.

Valor de los péptidos natriuréticos:

Neuro-hormonas liberadas en el miocardio en respuesta a sobrecarga de presión, de volumen o daño miocárdico, las que son medibles en sangre.

• BNP: péptido natriurético tipo B.
  • Valor normal: < 40 pg/mL
  • IC improbable: <100 pg/mL.
  • Diagnóstico incierto: 100-400 pg/mL => Rol del ecocardiograma diagnóstico.
  • IC probable: >400 pg/mL. => Rol del ecocardiograma para evaluar estructura y función.

• Pro-BNP: precursor pro-péptido natriurético tipo B.
  • Valor normal: <125 pg/mL.
  • IC improbable: <400 pg/mL.
  • Diagnóstico incierto: 400-2000 pg/mL. => Rol del ecocardiograma diagnóstico.
  • IC probable: >2000 pg/mL. => Rol del ecocardiograma para evaluar estructura y función.

Han demostrado su utilidad en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, particularmente por su buen valor predictivo negativo: valores normales o bajos en ausencia de tratamiento de insuficiencia cardíaca indican que la probabilidad que ésta cause los síntomas es muy baja [5], y puede hacer evitar estudios más caros como un ecocardiograma. 

Condiciones que alteran los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos.

Adaptado de [2]. 

NOTA: No confundir los valores de corte de los péptidos natriuréticos con los valores de corte del dímero-D. El dímero-D se ajusta según la edad del paciente sobre 50 años (años * 10 mcg/L), pero esto no es así con los péptidos natriuréticos.

Electrocardiograma en Insuficiencia Cardíaca

Herramienta muy útil, ya que un ECG normal disminuye importantemente la probabilidad que la causa de los síntomas (ej. Disnea) sea de origen cardiológico (su valor predictivo negativo para disfunción ventricular es mayor a 90% [2]). 

Debe buscarse dirigidamente:

• Evidencias de infarto miocárdico antiguo (presencia de ondas Q, particularmente en pared anterior).
• Signos de HVI y dilatación auricular, que traducen disfunción sistólica y diastólica.
• Alteraciones de la conducción eléctrica, particularmente el BCRI, traducen daño miocárdico estructural y asincronía de la conducción intraventricular. 
• Presencia de Arritmias (ej: Fibrilación Auricular). 

La radiografía de tórax puede contener elementos sugerentes de función o estructura cardíaca anormal, además de servir como primera aproximación a otras enfermedades pulmonares que están dentro del diagnóstico diferencial de disnea. 

Se puede encontrar en insuficiencia cardíaca:

• Índice cardiotorácico > 0.5 (Importante comunicarlo como índice cardiotorácico y no necesariamente traduce cardiomegalia, ya que puede representar derrame pericárdico).
  • Su ausencia no descarta insuficiencia cardíaca.
    
    
• Derrame pleural. 

Ecocardiograma en Insuficiencia Cardíaca

El ecocardiograma tiene valor tanto desde el diagnóstico en la sospecha inicial, en el estudio etiológico y en el seguimiento y pronóstico. 

Según la guía chilena de Insuficiencia Cardíaca, el ecocardiograma responde tres preguntas fundamentales:

1. ¿Cómo está la fracción de eyección del ventrículo izquierdo?
2. ¿Existe alguna alteración estructural del ventrículo izquierdo?
3. ¿Existe alguna otra alteración estructural del corazón?
   1. Valvulopatías
   1. Pericárdica
   1. Alteraciones del Ventrículo Derecho

Parámetros relevantes del ecocardiograma:

• Dimensiones de la aorta torácica.
• Tamaño de la aurícula izquierda (también útil en FA)
• Diámetros del ventrículo izquierdo.
• Cálculo de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo.
• Análisis de la motilidad segmentaria.
• Dimensiones de cavidades derechas.
• Características morfológicas de las válvulas.
• Función valvular con medición de doppler de velocidades máximas y reflujos.
• Evaluación de la regurgitación mitral.
• Estimación de presión de la arteria pulmonar.
• Parámetros de función diastólica.
• Dimensión de vena cava inferior. 

En pacientes con fracción de eyección conservada, debe evaluarse la función diastólica por doppler. Esto incluye mediciones como la E tisular, relación E/e’, relación E/A y E/A con maniobra de Valsalva. 

Otros exámenes a considerar incluyen, según el contexto clínico:

• Evaluación enfermedad coronaria y/o isquemia 
  • Coronariografía.
  • AngioTAC Coronario.
  • Imágenes para detectar isquemia y viabilidad miocárdica (Ecocardio estrés con dobutamina, cintigrama de perfusión miocárdico).
• Otros exámenes
  • Holter de Ritmo de 24 horas – LOOP recorder en sospecha de arritmias.
  • Test de marcha de 6 minutos como evaluación de tratamiento y pronóstico.
  • Test de esfuerzo cardiopulmonar con medición de consumo de oxígeno en la estratificación de riesgo y evaluación de transplante cardíaco.
  • Biopsia endomiocárdica en la sospecha de miocardiopatías específicas como podría ser enfermedades infiltrativas, miocarditis agudas graves fulminantes, arritmias ventriculares graves u otras. 
  • Resonancia Magnética: evaluación de función y volúmenes cardíacos, motilidad, miocardiopatías específicas como displasia arritmogénica del ventrículo derecho, presencia de fibrosis, etc. 

Una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, o en la primera evaluación de un paciente que conocemos tiene insuficiencia cardíaca, corresponde seguir una evaluación ordenada que considere al menos los siguientes puntos. 

Elementos de la evaluación [2]:

• Severidad clínica.
• Estructura y función cardíaca.
• Etiología de la IC, buscando causas reversibles.
• Evaluar enfermedad coronaria e isquemia miocárdica.
• Evaluar riesgo de arritmias graves.
• Identificar factores desencadenantes o agravantes de la enfermedad.
• Identificar comorbilidades que puedan influir en la elección del tratamiento.  

Al enfrentarse a una insuficiencia cardíaca descompensada en el servicio de urgencias o servicio de medicina interna, deben descartarse las siguientes causas potencialmente causantes de la descompensación:

• Síndrome coronario agudo => Troponinas + ECG.

• Arritmias: taquiarritmia (FA, VT) o bradiarritmias => Signos vitales, ECG.

• Emergencia hipertensiva => Signos vitales.

• Infección activa => Hemograma + PCR + Radiografía de Tórax + OC + UC. Eventualmente hemocultivos si el paciente ha estado febril. 
  
  
• Anemia => Hemograma. 

• Mala adherencia a dieta / fármacos => Anamnesis.
  
  
• Tóxicos (OH, drogas recreacionales) => Anamnesis, test de orina.
  
  
• Fármacos: AINES, corticoides, inótropos negativos => Anamnesis, mirar ficha antigua. 
  
  
• Exacerbación EPOC => Examen físico, ficha antigua. 
  
  
• TEP => Reglas de decisión clínica previo al uso indiscriminado de dímero D. 
  
  
• Cirugía y el post operatorio.
  
  
• Alteración metabólicas y hormonales:
  • Función tiroídea: pedir TSH y T4L.
  • Cetoacidosis diabética: en la glicemia de ingreso y los gases en sangre venosa.
  • Insuficiencia suprarrenal: generalmente no se sospecha, comenzar con un cortisol de 9AM. 
  • Embarazo.

• Insulto cerebrovascular.

• Causas mecánicas agudas:
  • Rotura miocárdica como complicación de un SCA (rotura de pared libre, defecto ventricular septal, regurgitación mitral aguda).
  • Trauma torácico.
  • Cirugía cardíaca reciente.
  • Incompetencia valvular protésica o nativa secundaria a endocarditis, disección aórtica o trombosis. 

No necesariamente deben solicitarse todos, pero si debe al menos considerar las etiologías que representan. 

Sangre: Troponina, Hemograma, PCR, Orina Completa, Urocultivo, TSH y T4L, Perfil Bioquímico / Glicemia / HGT, Gases en sangre arterial o venosa, Lactato, Dímero D si se justifica, Test de droga en Orina si se justifica.

Pendiente: ¿perfil hepático? (pensando en congestión hepática), ¿cortisol spot / 9AM?

Imagen: Radiografía de Tórax.                                                                                                   

Otros: ECG

Párrafo para planes y problemas (eliminar los desencadenantes posibles del listado):

“En relación a factor descompensante, impresiona que lo más probable es [FACTOR], dado que el paciente: 

• Refiere buena adherencia farmacológica. 
• No se encuentra en emergencia hipertensiva ni emergencia hiperglicémica.
• No presenta nuevos soplos a la auscultación cardíaca.
• No tiene elementos sugerentes de síndrome coronario agudo (ECG sin signos de isquemia aguda, con troponinas negativas), y baja probabilidad de TEP. 
• Clínica y electrocardiográficamente sin taquiarritmia ni bradiarritmias.
• No tiene elementos de infección ni inflamación sistémica (sin historia de fiebre ni síntomas localizadores, no presenta elevación de parámetros inflamatorios. Radiografía de tórax sin signos de condensación y orina completa no inflamatoria).
• No ha tenido episodios recientes de hemorragia ni anemia severa al hemograma.
• Dirigidamente sin consumo de tóxicos recientes, y sin uso de nuevos fármacos como AINEs. 
• Sin patología pulmonar descompensada concomitante. 
• Función tiroidea normal. “