Tipos de CVC [5]

Clasificación de CVC:

Los CVC pueden ser [1]:

• Transitorios o de corta duración:
  • CVC tradicional.
  • PICC: peripherally inserted central catheter
  • Catéter de arteria pulmonar (Swan Ganz)
  • Catéter de HD transitorio.
    
    
• Permanentes o de larga duración
  • Tunelizados.
  • Catéter con bolsillo. 

Definiciones de infecciones relacionadas a catéter [2]

ITS = Infección del Tracto Sanguíneo

Este artículo trata sobre ITS relacionada al Catéter.

Existen 4 mecanismos de contaminación de CVC [4]

1. Vía Extraluminal

Los catéteres involucran pasar a través de la piel a un vaso sanguíneo. La piel tiene colonización (S. Aureus, S. coagulasa negativo, Streptococos), y eso lleva a la formación de biofilms alrededor del CVC.

En un CVC de triple lúmen, la distancia entre la piel y la vena es corta. Eso es igualmente cierto en vías venosas periféricas; mientras que los CVC tunelizados tienen un tracto subcutáneo largo. Mientras más larga la distancia, menor riesgo de infección por vía extraluminal porque las bacterias deben migrar ese tracto.

Acá la infección se origina desde el sitio de inserción, por lo que es una infección extraluminal.

2. Vía puertos del catéter

En un paciente con CVC de 3 puertos, se harán distintas conecciones a estos puertos, lo que implica manipulación frecuente.

Esto lleva a infecciones intraluminales.

3. Hematógena

Los microbios pueden llegar desde la sangre. En una bacteremia, las bacterias pueden llegar al cateter en relación a la vaina de fibrina formada al ingresar al vaso sanguíneo, pudiendo armar un biofilm y perpetrandose.

Se trata de una infección intraluminal.

4. Infusión contaminada

Ej: NTPC, medicamentos, etc. También es posible contaminar la infusión por “reflujo”, cuando la bolsa que contiene lo que se va a infundir queda bajo el nivel del paciente, refluyendo el material a la bolsa por gravedad.

Se trata de una infección intraluminal.

Factores de Riesgo:

Tipo de catéter:  Catéter de HD se infectan más que los catéteres tradicionales.

Duración del dispositivo: Mientras más días, mayor riesgo de infección.

Sitio de inserción: Los catéteres femorales tienen mayor riesgo de infección que uno subclavio o yugular.

Características del paciente:

• Edades extremas
• Uso de corticoides
• Enfermedades de base: DM, trasplantados.
• Quemados y compromiso de integridad cutánea
• Malnutridos
• Oncológicos:
  • Neutropenia.
  • Trasplante de células madres / organo sólido.
• Inmunosupresión.

Uso del catéter: NPT, Hemodialisis.

Tipo de catéter: Implantable, Tunelizado, PICC, CVC no tunelizado.

Uso de estrategias preventivas pueden disminuir el riesgo (Bundles).

Cobertura con agentes antisépticos/antimicrobianos (taurolidina)

Etiología de las ITS-CVC:

Principales agentes

Los agentes etiológicos difieren según si el catéter fue insertado de forma percutánea o quirúrgica [7]:

La base de datos SCOPE de la CDC [8] recopiló la incidencia de las bacteremias nosocomiales, mostrando una desviación hacia gram positivos y cándida, probablemente secundaria al uso de catéteres.

Vemos que el 60% de los agentes de bacteremias en general son gram positivos, y si consideramos Candida (9%) representan un 70%. El resto son bacilos gram negativos (E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas).

La definición de los estafilococo coagulasa-negativo está pensada para distinguir los S. aureus de otros estafiococos menos patogénicos (menos propiedades de virulencia) [7]. Como grupo, representan uno de los principales patógenos nosocomiales, donde los más significativos son el S. epidermidis y el S. haemolyticus.

Otras consideraciones [6]

Stenotrophomonas: mayor prevalencia en pacientes oncológicos.

Cándida: pacientes con “hiperalimentación” (soluciones ricas en glucosa)

Bacilos gram negativos multiresistentes en pacientes con hospitalizaciones previas o exposición a antibióticos.

Pseudomonas: pacientes quemados.

BGN y enteropatógenos: pacientes con cáncer debido a alteración de barreras mucosas.

Anaerobios: Rara vez causan ITS-CVC.

Criterios Diagnósticos de ITS-CVC – Métodos no conservadores (removiendo el catéter)

Lo primero es contar con un hemocultivo periférico que demuestre bacteremia o fungemia en un paciente con clínica de infección y ausencia de otra fuente. 

Retirando el catéter: crecimiento del mismo MO en el cultivo de la punta. S: 45-85%, E: 85%

• Método semicuantitativo (Descrito por Maki en 1977, desde donde saca su nombre): Consiste en hacer rodar un segmento del catéter (5cm del extremo distal) sobre una placa de agar sangre 4 veces hacia delante y atrás.  Se considera positivo (colonización de la punta del catéter) la presencia de más de >15 UFC. 
  
  
• Método cuantitativo: >10^2 UFC. 

Nota: Lo más sugerente de ITS-CVC es que el paciente mejora al retirar el CVC.

Manifestaciones Clínicas

Síntomas inespecíficos:

• Fiebre/calofríos.
• Hipotensión
• Taquicardia
• Compromiso de conciencia

Síntomas “específicos”:

• Inflamación del sitio de inserción.
• Endocarditis
• Osteomielitis / Espondilodiscitis.
• Disfunción de catéter.

Criterios Diagnósticos de ITS-CVC – Métodos conservadores (manteniendo el catéter)

Método de concentración diferencial (cuantitativo): 

Menos disponible. Requiere 2 hemocultivos cuantitativos simultáneos con una razón mayor a 3:1 (central v/s periférico). 

S: 93% – E: 97-100%.

Método del tiempo diferencial:

Es el más utilizado de los conservadores. Requiere un tiempo de al menos dos horas en el inicio de la positividad, siendo primero el CVC y luego el periférico. 

S: 94% – E: 91%

Nota: Lo más sugerente de ITS-CVC es que el paciente mejora al retirar el CVC. 

Sobre la toma de Hemocultivos

Lo ideal es tomar hemocultivos de arrastre del CVC y dos sets de HC periféricos (cada set son dos HC).

Estos hemocultivos (periféricos y centrales) deben:

1. Tomarse al mismo tiempo (pero se recomienda partir con el CVC porque puede ser más difícil, y si se parte por el periférico esto puede retrasar la obtención del hemocultivo CVC). 
2. Ser de igual volumen (10 cc).
3. Los cultivos del CVC deben tomarse de los lúmenes de mayor uso (2 frascos por cada lúmen).

¡Es muy importante que se etiqueten las botellas para reflejar el sitio de obtención!

Enfrentamiento inicial para el diagnóstico en fiebre y CVC transitorio:

En un paciente con un CVC transitorio instalado y fiebre:

• Cuadro de leve o moderada gravedad, sin signos locales del CVC => Tomar hemocultivos periféricos y hemocultivos de arrastre.
• Cuadro grave (inestabilidad hemodinámica) o signos de infección local asociada => Retirar CVC y enviar a cultivo la punta del catéter + hemocultivos periféricos.

Retiro de CVC transitorio

Conceptualmente, es recomendable retirarlo en todos los casos, especialmente si:

• S. aureus
• BGN (especialmente no fermentadores)
• Enterococcus spp.
• Hongos
• Micobacterias

En infecciones del tracto sanguíneo asociadas a CVC por S. coagulasa negativo, podría mantenerse el CVC transitorio y utilizar ATB sistémicos + Lock Therapy por 10 a 14 días. 

Enfrentamiento inicial para el diagnóstico en fiebre y CVC permanente:

En un paciente con un CVC permanente y fiebre:

• Cuadro leve o moderada gravedad, sin signos locales del CVC => Tomar hemocultivos periféricos y arrastre. En caso de obtenerse los siguientes patógenos, igualmente debe retirarse el CVC periférico.
  • S. aureus
  • P. aeruginosa
  • A. Baumanii
  • Stenotrophomonas maltophila
  • Hongos
  • Micobacterias.
    
    
• En casos graves (ver lista), debe retirarse el CVC y enviar a cultivo la punta y hemocultivos periféricos. 
  • Sepsis severa
  • Tromboflebitis supurativa
  • Endocarditis infecciosa u otras complicaciones
  • Sin respuesta o HC se mantienen (+) a las 72 horas.

Contaminación. 

Frecuentes contaminantes son:

• S. coagulasa negativo.
• Bacillus spp.
• Propionibacterium spp.

Para descartar contaminación, deben repetirse los HC centrales y periféricos. 

Tratamiento Empírico – Grupos Etiológicos y Consideraciones. 

En la práctica el tratamiento empírico es Vancomicina + Cefepime o Vancomicina + Pip-tazo o Vancomicina + Amikacina. 

Sin embargo, deben considerarse los siguientes grupos etiológicos, y justificar su uso según las consideraciones descritas. 

CGP:

• Vancomicina (en centros con alta prevalencia de SAMR), no linezolid empírico.
• Si SAMS, ajustar a Cefazolina.

BGN:

• Cefalosporina de 4ta generación (Cefepime), Carbapenémicos, Betalactámicos con inhibidor de betalactamasa o Amikacina.
• ¿Cobertura pseudomonas?
  • Neutropenico
  • Sepsis severa
  • Colonización previa.

Levaduras:

• Equinocandinas.
• ¿Cuándo puedo usar fluconazol (dosis altas)? (deben cumplirse todas)
  • Estabilidad clínica
  • No expuesto a azoles en los últimos 3 meses.
  • Centro con C. glabrata y krusei infecruente. 

Consideraciones:

• Cobertura empírica para BNG en 
  • Pacientes sépticos graves
  • Neutropénicos
  • CVC femoral. 
• Cobertura empírica antifúngica en:
  • NPT
  • uso de ATB con amplio espectro prolongado
  • Onco-hematológicos
  • Trasplantados
  • CVC femoral
  • Cándida en múltiples.

Tratamiento Empírico – Duración según Etiología. 

Todas las duraciones se cuentan desde el retiro del catéter. 

Coagulasa negativo: 5 a 7 días. Si se mantuvo el CVC, 10 a 14 días.

BGN: 7 a 14 días.

Enterococcus spp: 7 a 14 días.

S. Aureus: Mínimo 14 días.  (S. lugdunensis se maneja igual que S. aureus)

Candida spp: Mínimo 14 días. 

Tratamiento – Casos Especiales

Caso 1: MAKI positivo con HC (-):

No se trata a menos que el MAKI sea (+) S. aureus.

Caso 2: ¿Cuándo hacer guidewire exchange?

En casos donde sea necesario retirar el cateter pero no haya sepsis, y el riesgo de volver a insertar el catéter en otro lado sea alto. Debe cultivarse la punta del antiguo, y retirar el nuevo para reinsertar si el cultivo es (+).

Cuando se instala un CVC tunelizado, existe un sitio de inserción y un sitio de salida.

El sitio de inserción es donde se canula la vena. Esa salida se toma se le crea un tunel que va a al sitio de salida.

Ahí es donde el cateter sale, y el sitio de inserción es donde se canulo la vena. Ese tiene la distancia más corta a la vena, y está en el sitio distal del tunel.

Pueden manejarse con antibióticos tópicos si no hay ITS. Si fallan, puede intentarse antibióticos sistémicos.

Lock Therapy

Pacientes con CVC permanente (hemodiálisis), sin evidencia externa de infección, en que es absolutamente indispensable conservar el catéter.

Consiste en la instilación de antibióticos en el CVC cuando no se utiliza (12 horas) y/o al menos cada 48 horas. Siempre en conjunto con antibióticos sistémicos por al menos 7 a 14 días.

El objetivo es exponer al lúmen del catéter con concentraciones altas de antimicrobianos para matar el biofiml.