INDICACIONES PARA PEDIR UN MAPA

1. Confirmar diagnóstico de HTA en valores límites o gran variabilidad en mediciones.
2. Documentar la sospecha de HTA de delantal blanco.
3. Diagnóstico de HTA enmascarada
4. Evaluación de HTA resistente al tratamiento: falta de control con más de 3 medicamentos, buscando evaluar la respuesta de los antihipertensivos durante el día. 
5. Evaluación de eficacia del tratamiento durante 24 horas.
6. Sospecha de HTA nocturna
7. Evaluación de hipotensión, ya sea postural, autonómica, posprandial o farmacológica.
8. Identificación de patrones anormales de presión arterial:
   1. HTA diurna
   2. HTA nocturna
   3. Hipotensión postprandial
   4. Alteraciones del DIP nocturno

INDICACIONES DE REPETIR UN MAPA:

• Depende del criterio clínico y disponibilidad de equipos.
• HTA severa o con daño de órgano blanco, para asegurar buen control.
• En HTA leve, puede preferirse el autocontrol domiciliario.
• Situaciones específicas para repetir MAPA a intervalos cortos:
  • Necesidad de confirmar diagnóstico de HTA delantal blanco /  enmascarada.
  • Seguimiento pacientes de alto riesgo.

GRUPOS ESPECIALES:

• Fibrilación auricular: La medición es menos precisa, por la variación latido a latido en el volumen eyectivo. Teóricamente debería ser una ventaja las múltiples mediciones.  No está contraindicado.
  
• Hipotensión arterial: El MAPA podría servir para identificar la presencia de hipotensión arterial espontánea o en contexto de exceso de terapia. Ver apartado de diagnóstico de hipotensión arterial.

VENTAJAS DEL MAPA:

• Número significativo de registros de PA, que permite descartar el fenómeno de delantal blanco, así como también estudiar el comportamiento nocturno. 
• Evita tratamiento de falsos positivos si PA promedio es <135/85 (ver más adelante valores de corte).
• Es un mejor predictor de morbimortalidad.

DESVENTAJAS DEL MAPA:

• Incomodidad para el paciente. 
• Poca disponibilidad según el ambiente en que se practica medicina.

ESTANDARIZACIÓN:

• Equipos validados. 
• El paciente debe llevar un diario con actividades, medicamentos, horarios de sueño, actividades, sustancias, síntomas.
  
• No hay consenso sobre el número diario de registros de PA, idealmente el mayor posible. 
  • Se propone al menos 50.
    
• Del total de registros, al menos un 70% de ellos deberían ser satisfactorios (Europa/Australia).
  • Al menos 14 tomas válidas durante el día y 7 válidas durante la noche.
    • Programamos una toma cada 15-20 minutos en el día y una cada 30 minutos en la noche. 
  • Si esto no se cumple, debe repetir el examen.
    
• Debe entregarse un promedio diurno, nocturno y de 24 horas. 
• Debe entregar una medición del DIP nocturno.
• Debe entregar una medición del promedio de 24 horas de la presión de pulso.
• No se interpreta la PA en etapas, a diferencia de la PA tomada en ambulatorio. 

INTERPRETACIÓN DEL MAPA:

Solo interpretar si al menos el 70-85% de los registros son satisfactorios y se tiene más de 14 mediciones diurnas y 7 nocturnas.

• Criterios diagnósticos para HTA con MAPA:
  • PA promedio 24 horas >130/80.
  • PA promedio diurna >135/85
  • PA promedio nocturna (período de sueño) >120/70.
    
    
• Criterios diagnósticos de hipotensión:
  • Promedio 24h <100 / 60
  • Promedio diurno <105 y/o <65.
  • Promedio nocturno <90 y/o <50.
  • Al menos dos registros consecutivos con PA diurna <100/65 y nocturna <90/50mmHg.

• Interpretación del DIP nocturno: caída de la PAM durante la noche. 
  • DIP normal si la PAM o PAS cae entre un 10 a 20% de su promedio diurno. 
    • Equivale a una relación noche/día <0.9
  • DIP nocturno reducido o insuficiente es una caída entre 1 a 10%.
  • Non-dipper: ausencia de DIP. 
    • Entre el 25 a 35% de los pacientes con HTA son non-dippers, y traduce un riesgo aumentado de ACV, HVI, SAHOS, DM2, IC.
  • DIP extremo: caída >20% o relación <0.8.
    • Si es HTA y dipper extremo está asociado a mayores eventos CV.
  • DIP invertido o “riser“: incremento absoluto de la PA durante la noche, asociado a mayor riesgo CV y marcador de SAHOS.
    
    
• Interpretación de la Presión de pulso promedio 24 horas: 
  • Es normal hasta 50 mmHg.
    • Si es >55mmHg, es patológica y aumenta el riesgo de IAM o ACV.
      
      
• Carga de PA: 
  • Se considera anormal una carga > 40% de valores anormales.
    
    
• Variabilidad de la PA: desviación estándard de la PA promedio PAS/PAD durante noche y día. No hay valores asociado a anormalidad. 

Tipos especiales de HTA:

• HTA de delantal blanco: PA normalmente alta en la consulta y normal en MAPA. 
  • PA >140/90 spot, MAPA <130/80 24h, <135/85 diurno, <120/70 nocturno. 
  • Solo aumenta el riesgo en >60 años con >3 FDR CV. 
    • Requieren mayor seguimiento y control de FdR.
    • Es controvertida la necesidad de tratamiento.
      
• HTA Enmascarada: PA normal en la consulta pero elevada ambulatoriamente. 
  • Prevalencia de un 15%, mayor en “pre-hipertensos”.
  • Debe ser tratada.