Evaluación general inicial: 

Importa conocer y consignar la edad, antecedentes mórbidos, motivo de hospitalización, estado actual de su evolución médica. Dirigidamente buscar:

• Antecedentes mórbidos relevantes en la ficha, como enfermedad cardiovascular que pueda orientar la terapia del paciente, como enfermedad cardiovasculares previas (y ayudar a orientar la elección de hipoglicemiantes orales al alta: Metformina v/s iSLGT2 – iDPP4 – GLP-1 RA) u otras comorbilidades relevantes (HTA, DLP, etc.)
• Medicamentos que puedan explicar hiperglicemias (ej: corticoides, aporte de suero glucosado EV), enmascarar síntomas de hipoglicemia (ej: betabloqueadores), entre otros.

En caso de tratarse de una interconsulta, dejar consignado el motivo por el cual se pide la interconsulta. Es lo que al final tenemos que intentar responder.  

Condición de Diabético:

Años desde el diagnóstico:

Permite hacer una idea sobre la exposición del paciente a la hiperglicemia y eventual presencia de complicaciones crónicas (DM2 puede presentar complicaciones crónicas al diagnóstico), permite fijar metas terapéuticas de HbA1C. 

Con quién y donde se controla:

En particular, consultorio v/s nivel secundario, especialista v/s médico general. Tiene implicancias tanto en el manejo como el tipo de medicamentos a los que accede. 

Terapia farmacológica actual:

• ¿Usa Insulina o HGO?
• ¿Hace cuantos años?
• ¿Siempre usó lo mismo? ¿Qué medicamentos utilizó previamente? ¿Por qué los suspendió?

Hipoglicemias:

En el caso de usar Insulina o HGO con riesgo de hipoglicemias:

• ¿Ha presentado episodios de hipoglicemia sintomáticos o numéricos?
• ¿Sabe reconocer los síntomas de hipoglicemia? 
• ¿Ha presentado hipoglicemias relativas?
• ¿Qué hace en el momento que ha presentado hipoglicemias?
• ¿A qué se las atribuye (ej: hipoingesta, ejercicio, sin gatillante claro)?
• ¿Qué modificaciones hace a su terapia para prevenir nuevos episodios?

Definición de hipoglicemia:

• Nivel 1: Glucosa <70mg/dL pero mayor a 54 mg/dL. Estos valores son importantes independiente de la presencia de síntomas.
• Nivel 2: Glucosa <54 mg/dL. Este es el punto de corte bajo el cual comienzan los síntomas neuroglucopénicos y que requiere acción inmediata.
• Nivel 3 (hipoglicemia severa): aquella que produce alteración del estado mental o requiere ayuda física para resolverse.

Síntomas de hipoglicemia:

• Temblores, irritabilidad.
• Sudoración.
• Hambre.
• Confusión.
• Taquicardia / Palpitaciones.
• Una hipoglicemia nivel 3 o severa puede progresar a pérdida de conciencia, convulsiones, coma o incluso la muerte.

Control Metabólico: Puede ir mezclado con el punto anterior.

• ¿Lleva un registro ambulatorio de hemoglucotest? Pedir verlo, o revisar el glucómetro en caso de tenerlo disponible.
• ¿Sabe cuánto fue su última HbA1C? Buscar valores históricos para identificar tendencia. 

Complicaciones crónicas:

• Macrovasculares:
  • ¿Ha tenido SCA? 
    • Anamnesis de hospitalizaciones/stents
    • Historia de angina estable
    • Revisión de ECG antiguos en busca de Q patológicas.
    • Eco-cardiogramas previos en relación a hipokinesias. 
  • ¿ACV/TIA?

• Microvasculares:
  • Retinopatía: ¿Último fondo de ojo? ¿Síntomas sugerentes de retinopatía diabética?
  • Nefropatía diabética: ¿Ha visto un nefrólogo? Mirar niveles de creatinina (actual e histórico para establecer basal), orina completa en busca de proteinuria, IPC y/o MAU/Crea.
  • Neuropatía diabética: ¿Síntomas de neuropatía? ¿Signos de pie diabético?

En relación a la hospitalización actual:

Terapia farmacológica recibida:

• ¿Ha mantenido sus HGO? En caso de haber mantenido metformina, ¿se planifica pronto procedimientos o exámenes con medio de contraste? La metformina debe ser suspendida 48 horas antes. 
• ¿Está recibiendo Insulina? ¿Recibe solo basal (ej: Lantus o NPH) o también bolos (ej: Apidra, Cristalina)?
• ¿Está con esquema correccional (sliding scale) o esquema basal plus (más común en setting hospitalario que basal bolo)? ¿Está recibiendo un esquema correccional insulinosensible, usual o insulinoresistente? (ver link con mayor detalle).
• Consignar los HGT del día anterior y el de la mañana del día que se está evolucionando, además de las unidades de basal y de insulina correccional que haya recibido durante el día, de manera de poder saber de una mirada si el control de las últimas 24 horas ha sido aceptable y si será necesario corregir el esquema de insulina, por cuánto.

Evaluación nutricional:

• ¿Ha sido evaluado por nutricionista durante la hospitalización? Interesa saber el riesgo nutricional, baja de peso en los últimos meses (intencional o no, % de peso bajado y ventana de tiempo).
• ¿Tiene problemas de deglución? En caso de sospecharlos, ¿Ha sido evaluado por nutricionista?
• ¿Cuáles son los requerimientos nutricionales del paciente? (tema aparte). Asumiendo que estos fueron calculados, y que el régimen que el paciente tiene indicado permite cubrirlos, ¿está comiendo toda la comida? En caso de tener dudas, solicitar control de ingesta y revisarlo. 
• Antropometría del paciente: 
  • Peso real / estimado (en caso de no poder ser pesado por limitaciones físicas).
  • Talla (medida o eventualmente referida por paciente o en registros clínicos previos) para cálculo de IMC.
  • Peso ideal: Calculado en base al IMC máximo “permitido” para la edad del paciente. En adultos es 24.9% y en adultos mayores es 27.9%, y por tanto se calcula en base a la siguiente modificación algebraica de la fórmula original del IMC:

Ejemplo de Antropometría:

• Paciente de 56 años.
• Peso real: 82 kg – Talla: 1.63 metros.
• IMC actual = 82 / (1.63 * 1.63) = 30.8 kg/m^2
• Cálculo del Peso ideal (calculado a un IMC máximo permitido de 24.9%):
• Peso Ideal = (1.63 * 1.63) * 24.9 = 66.1 Kg.

Este es el peso que se utilizará para los cálculos de la terapia nutricional.

Exámenes de Laboratorio actuales:

• Compensación metabólica actual: HbA1C, OC buscando glucosuria (ojo con uso de iSLGT2), glicemia en perfil bioquímico (útil para comparar contra los HGT), perfil lipídico.
  • Hemograma: interpretabilidad de la HbA1C. 
• Factibilidad de uso de fármacos: creatinina, perfil hepático. 
• TSH/T4L.
• Otros: ELP, Albúmina (indicador nutricional v/s “reactante fase aguda”), Calcio/P, Magnesio. 

Planes a considerar:

• Definición de régimen, detallando:
  1. Digestibilidad, consistencia y restricciones.
  2. Kcal objetivo, gramos de carbohidratos y su distribución (isoglucídico versus tres comidas + “once”. Ej: 60-60-20-60).
  3. Gramos de proteínas.

• Definir necesidad de control de ingesta y/o evaluación por fonoaudiología en caso de sospecha de trastornos de deglución.

• Necesidad de uso de insulina o ajuste del esquema actual: esquema basal bolo versus correccional. Registrar en la ficha los esquemas de corrección de cada uno. 
  • Dejar indicaciones especiales en caso de procedimientos quirúrgicos o que requieran ayuna prolongada.

• Necesidad de uso de hipoglicemiantes orales. Especificar modo de proceder en caso de que existan cambios en los planes (ej: Metformina 750 LP /día, en caso de necesidad de exámenes suspender con 48 horas).

• Definir un plan de tratamiento al alta, dejar programado control ambulatorio y dejar orden de exámenes para continuar manejo.

• No olvidar informar al personal de enfermería de los cambios realizados.