slot88
Insuficiencia Cardíaca Crónica – Medicina Práctica
Skip to content
Medicina Práctica Medicina Práctica

Aprendizaje colaborativo en medicina

Primary Menu
MENUMENU
  • Especialidades
    • Cardiología
          • Temas de ECG
          • Marcapasos al ECG
          • Dislipidemia
          • Hipertensión Arterial
          • Corazón y Esclerosis Sistémica
          • Fibrilación Auricular
          • Insuficiencia Cardíaca (residencia)
          • Insuficiencia Cardíaca Crónica (internos)
          • Betabloqueo en IC
          • Síncope
          • Tromboembolismo Pulmonar
          • Valvulopatías
    • Diabetes
          • Clasificación de la Diabetes
          • Metformina
          • Hipoglicemiantes No Insulínicos
          • Diabético Hospitalizado
          • Esquemas de Insulina
          • Emergencias Hiperglicémicas
          • Complicaciones Crónicas de Diabetes Mellitus
    • Endocrinología
          • Hipocalcemia
          • Hipercalcemia
          • Hipotiroidismo
          • Hipertiroidismo
          • Insuficiencia Suprarrenal
          • Feocromocitoma
    • Gastroenterología
          • Daño Hepático Crónico
            • Etiología, Clínica y Estudio
            • Complicaciones
            • Hipertensión hepato-pulmonar y el síndrome hepato-pulmonar.
            • Manejo y Suspensión de Fármacos
            • Paracentesis en DHC
          • Diarrea Aguda
          • Diarrea Crónica
          • Diarrea - Esquemas
          • Hemorragia Digestiva
            • Hemorragia Digestiva Alta - Internos
            • Hemorragia Digestiva Alta – Residencia
            • Hemorragia Digestiva Baja
          • Pancreatitis Aguda
          • Pancreatitis Aguda – Esquemas
          • Helicobacter Pylori
    • Hematología
          • Anemias
          • Mieloma Múltiple
          • Coagulación Intravascular Diseminada
          • Monocitosis
          • Eosinofilia (incompleta)
          • Medicina Transfusional
          • Tromboprofilaxis en Hospitalizados
    • Infectología
          • Antisépticos y desinfectantes
          • Apuntes Infectología
          • Clasificación de las Bacterias
          • Celulitis y Erisipela
          • Fiebre Tifoídea
          • Hepatitis B
          • Influenza
          • Neumonía
            • Absceso pulmonar y neumonía necrotizante
            • NAC (Residencia)
            • NAC (Internos)
          • ITS-CVC
          • Infección del Tracto Urinario
            • Infección del Tracto Urinario (ITU - Internos)
            • Prostatitis Aguda Bacteriana
          • Infecciones del SNC (Internos)
          • Meningitis Bacteriana y Viral
          • Mononucleosis
          • Neutropenia Febril
          • Sepsis - Internos
          • Sepsis (Residencia)
          • Tuberculosis
            • Grupos de Riesgo TBC
            • Esquemas de Tratamiento TBC
            • Fármacos TBC
            • Tuberculosis Latente
            • Tuberculosis en Chile
    • Intensivo
          • Dexmedetomidina
          • Fentanilo
          • Dis-sincronías en VMI
          • Monitorización de VMI
          • Ondas en VMI
    • Nefrología
          • AKI - Residencia
          • AKI Hospitalaria - Residencia
          • Injuria Renal Aguda - Internos
          • Enfermedad Renal Crónica
          • Indicaciones de Diálisis de Urgencia
          • Enfrentamiento Hiponatremia
          • Manejo Hiponatremia
          • Hipernatremia
          • Hiperkalemia – Manejo
          • Síndrome de Hueso Hambriento
    • Neurología
          • Apuntes Neurología
          • Aproximación a la Debilidad
          • Compromiso de Conciencia
          • Convulsiones (incompleto)
          • ACV
            • Accidente Cerebrovascular Isquémico - Internos
            • Conceptos Isquemia Cerebral
            • ACV Isquémico - Residencia
            • ACV – Síndromes por Arteria
            • Síndromes Lacunares
            • Etiología ACV Isquémico
            • Imágenes en ACV
          • Punción Lumbar
    • Nutricion Clínica
          • Laboratorio en el Paciente Vegano
          • Malnutrición (incompleto)
          • Formulas Enterales y Suplementos
          • Síndrome de Re-Alimentación
    • Respiratorio
          • Asma Bronquial
          • Asma – Esquema
          • Derrame Pleural
          • Análisis del líquido pleural
          • Enfermedad Pulmonar Difusa
          • EPOC
    • Reumatología
          • Aproximación a las poliartralgias
          • Artropatía por Cristales
          • Artritis Reumatoide
          • Lupus Eritematoso Sistémico
          • Fibromialgia – Esquema
          • Esclerodermia y Esclerosis Sistémica
          • Síndrome Antifosfolípido
          • Síndrome de Churg-Strauss
          • Corticoides
          • Pase para Metotrexato
  • Temas
    • COVID-19
    • Esquemas
          • Anemia hemolítica (esquemas)
          • Disnea (esquema)
          • Enfermedad pulmonar difusa (esquema)
          • Glomerulonefritis – Esquemas
          • Sd. Consuntivo (esquemas)
          • Screening Cáncer
    • Fármacos
          • Amikacina (incompleto)
          • Dexmedetomidina
          • Fármacos TBC
          • Fentanilo
          • Metformina
    • Procedimientos
          • Punción Lumbar
          • Paracentesis en DHC
          • Toracocentesis
    • Exámenes
      • Análisis del líquido pleural
      • ECG
      • Imágenes en ACV
      • Pruebas de Función Pulmonar
    • Otros
      • Consentimiento y Autonomía
      • Modelos de Relación Médico Paciente
      • Documentos Beca Medicina Interna
  • Casos Clínicos
    • Casos Clínicos
    • ECG - Becados MI 2019
      • Ejercicios ECG #1
      • Ejercicios ECG #2
      • Ejercicios ECG #3
      • Ejercicios ECG #4
      • Ejercicios ECG #5
      • Ejercicios ECG #6
    • ECG - Internos MI 2020
      • Ejercicios ECG Internos – #1
      • Ejercicios ECG Internos – #2
  • Internos
    • A mí me preguntaron
    • Participa en Medicina Práctica
    • Sugiere una pregunta clínica
    • Preguntas Clínicas No Resueltas
    • Sugerir un tema
    • Registro Casos Clínicos
  • Iniciar Sesión
  • Regístrate
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content

Insuficiencia Cardíaca Crónica

Publicado el Abril 20, 2020Abril 20, 2020 por Ignacio Pérez

Insuficiencia Cardíaca Crónica
Revisiones Internado Medicina Interna 2020
U. Andes

Autores: Francisca Flores, Amelia González, Blanca González, Internos de Medicina – Universidad de los Andes

Revisor: Dra. María Lorena Jofré

Fecha de Publicación: 20 de Abril, 2020
Fecha de Última Revisión: 20 de Abril, 2020

Definición

Definición

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico, en el que por una alteración cardiaca funcional o estructural, se altera el llenado y/o la eyección ventricular adecuada, produciendo síntomas y signos en reposo o ejercicio. (1)

Epidemiología

Epidemiología

Se estima que hay 23 millones de personas con IC en el mundo, y hay estudios que han mostrado que sólo un 50% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda serían sintomáticas, por lo que se podría estar subestimando la prevalencia de esta enfermedad. (2)

La incidencia es de 1 a 2% en países desarrollados, y aumenta a un 10% en mayores de 70 años. 

Es la causa más frecuente de hospitalización en adultos mayores en USA y UE. En Chile, corresponde a un 85% de las hospitalizaciones por enfermedad crónica descompensada y la primera causa fue falta de adherencia a terapia farmacológica. (3)

Etiología

Etiología

Hay que diferenciar entre  causas subyacentes y desencadenantes del cuadro clínico.

  1. Causas subyacentes: 
    1. Afección miocárdica primaria: miocarditis, miocardiopatías, tóxicos (alcohol, drogas), metabólicas.
    2. Afectación miocárdica secundaria: Isquemia, enf. infiltrativas o inflamatorias, enf. genéticas, drogas.
    3. Alteran el llenado:  bradi o taquicardias, restricción miocárdica, constricción pericárdica, estenosis mitral o tricuspídea.
    4. Aumento de la carga (de presión o volumen) superior a su capacidad: HTA, estenosis o insuficiencia aórtica, shunt.


  2. Causas desencadenantes: 
    1. Origen cardiaco: fármacos inotropos negativos, arritmias secundarias (generalmente por drogas o trastornos hidroelectrolíticos)
    2. Origen extracardíaco: anemia, tirotoxicosis, embarazo, infecciones, embolía pulmonar, sobrecarga de volumen por trasgresiones alimentarias (de sodio o agua) o por insuficiencia renal
Clasificación

Clasificación

Existen múltiples formas de clasificarlas, las más útiles son

  1. Según fracción de eyección (FE): Esta distinción es relevante dado que tienen etiologías diferentes y la mayoría de las terapias han demostrado utilidad sólo en pacientes con FEVI disminuida.
    1. IC con FE conservada(IC-FEc): FE  ≥50.
    2. IC con FE intermedia (IC-FEm): FE  40-49%. (5)
    3. IC con FE reducida (IC-FEr): FE<40%.

  2. Según capacidad funcional (NYHA) Basada fundamentalmente en los síntomas de la enfermedad.
    1. Sin limitación de la actividad física, actividades ordinarias no causan disnea.
    2. Mínima limitación de la actividad física, síntomas con actividades ordinarias (disnea) pero no en reposo.
    3. Marcada limitación en actividad física, síntomas con menos que actividades físicas habituales, pero no en reposo.
    4. Incapacidad de llevar cualquier actividad física, síntomas de reposo.

  3. Según estadío de progresión de IC (AHA):
    1. Etapa A:  En riesgo, pero no tienen enfermedad estructural ni síntomas.
    2. Etapa B: Cambios estructurales que nunca han desarrollado síntomas.
    3. Etapa C: Cambios estructurales que tienen o han tenido síntomas.
    4. Etapa D: IC refractaria a terapias habituales, requiere terapia especializada. 

  4. Según etiología:  
    1. Hipertensiva: etiología más frecuente en Chile según estudio ICARO (35%).
    2. Isquémica: segunda etiología más frecuente, 32%.
    3. Valvulopatías (15%).
    4. Idiopática (8%)
    5. Otras: Miocardiopatías primarias, Miocarditis, Cardiotóxicas, Endocrino Metabólica, Infiltrativas, Chagas entre otras.
Fisiopatología

Fisiopatología:

La hipoxia tisular genera la activación de una serie de mecanismos compensatorios que inicialmente logran mejorar la sintomatología pero a largo plazo tienen efectos deletéreos (Figura 1).

Figura tomada de la referencia [4]

Existen dos principales mecanismos:

  • Remodelado miocárdico: Caracterizado por la hipertrofia ventricular concéntrica o excéntrica (sobrecarga de presión o de volumen mediadas por la ley de Frank Starling y de Laplace). En ambos casos el aumento de la masa lleva a aumento del requerimiento de oxigeno, disminución de la distensibilidad, degeneración de la matriz extracelular y fibrosis, necrosis y apoptosis del miocito, lo que lleva a disminución de la contractilidad y perpetuación de la insuficiencia cardiaca.
  • Activación neurohumoral: debida a la caída del gasto cardiaco, mantiene la perfusión a los organos vitales a expensas de producir vasosconstriccion periferica y expansion del volumen intravascular.  Con el tiempo esta activación humoral perpetua el circulo vicioso
    1. Incremento en la actividad Simpática. Aumenta la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardiaca (FC), la resistencia vascular sistémica (RVP) y activa el eje RAA. La activación simpática crónica, contribuye a la hipertrofia, fibrosis, necrosis y apoptosis miocárdica, la vasoconstricción sistémica persistente induce hipertrofia vascular.
    2. SRAA. Se activa por la estimulación simpática y por la caída del flujo renal. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor aumentado la RVP, además induce hipertrofia, reabsorción de agua y sodio y estimula la liberación de aldosterona y ADH.
    3. Aldosterona: aumenta la reabsorción de sodio y activa la síntesis de colágeno promoviendo la fibrosis.
    4. Sistema Vasopresina Arginina (ADH).  la vasopresina es un potente vasoconstrictor, además aumenta la reabsorción de agua principalmente 
    5. Péptidos Natriuréticos: liberados en respuesta al aumento de la tensión parietal miocárdica, tienen efecto vasodilatador, aumenta le excreción de agua y sodio y probable efecto anti fibrosis miocárdica.
Pronóstico

Pronóstico

Los principales factores de riesgo asociados a mortalidad son:

  • Edad
  • Hombre
  • Mayor NYHA
  • FE muy disminuida
  • Concomitancia con FA
  • Mayor pro-BNP
  • Anemia
  • ERC
  • PAS baja
  • Hiponatremia.
Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones clínicas

Insuficiencia cardiaca de ventrículo izquierdo: (Congestión pulmonar)

  1. Síntomas: Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, sibilancias, edema pulmonar.
  2. Signos: Taquipnea, crépitos, sibilancias.

Insuficiencia cardiaca de ventrículo derecho: (Congestión sistémica)

  1. Síntomas: Edema maleolar o sacrolumbar, dolor abdominal, nicturia, falta de apetito, náuseas, estreñimiento
  2. Signos: Derrame pleural, ascitis, hepatomegalia, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, signo de kussmaul.

Manifestaciones de bajo gasto cardíaco: 

  1. Síntomas: fatiga, debilidad, intolerancia al esfuerzo físico, mareos, síncope, confusión, depresión, pérdida de peso (IC avanzada).
  2. Signos: Palidez y frialdad de extremidades, sudoración, taquicardia, auscultación de III ruido cardíaco, soplo funcional de insuficiencia cardiaca, desplazamiento lateral del impulso apical, disminución de amplitud de presión arterial, pulso alternante, respiración de Cheyne-Stokes, caquexia (4)
Diagnóstico

Diagnóstico

El diagnostico es clínico, los datos de la historia y examen físico son suficientes para establecerlo.  (anexo 1)

Criterios diagnósticos de Framingham: 2 Criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.  

Criterios mayores: DPN u ortopnea, EPA, galope por R3, ingurgitación yugular, crépitos >10 cm de la base pulmonar, cardiomegalia, reflujo hepatoyugular, baja de peso>4.5 kg con fármacos.

Criterios menores: Tos nocturna, disnea de esfuerzos, edema maleolar bilateral, disminución de ⅓ de la capacidad vital, hepatomegalia, taquicardia > 120 lpm, derrame pleural (6) 

Estudio

Estudio

Examenes de laboratorio:

  • Hemograma
  • ELP, creatinina sérica, BUN
  • Perfil hepático
  • Análisis de orina.
  • En algunos casos se recomienda glicemia en ayuno, perfil lipídico y pruebas tiroideas.  

ECG:

  • Valoración del ritmo cardíaco
  • Trastornos de conducción
  • Hipertrofia de VI
  • Antecedente de IAM
  • Duración del complejo QRS. 

Rx de tórax:

  • Tamaño y forma del corazón
  • Estado de la vasculatura pulmonar
  • Presencia de edema pulmonar y edema intersticial
  • Identificar causas no cardiacas que expliquen los síntomas. 

Ecocardiograma doppler:

  • Valoración del tamaño y función del ventricular.
  • FEVI
  • Presencia o ausencia de anomalías valvulares.
  • Alteraciones del movimiento parietal regional (IAM antiguo). 

Coronariografía: En pacientes con antecedente de IAM, o evidencia de compromiso coronario. Y en pacientes con factores de riesgo.  

BNP o proBNP: ayudan en el diagnóstico en ciertos casos que no esta claro, un valor normal hace muy improbable el diagnóstico de IC, también tiene utilidad como factor pronostico y para evaluar el tratamiento. Puede estar aumentado a mayor edad, deterioro de la función renal, mujeres, y disminuidas en pacientes obesos o usuarios de IECA/ARAII. (7)

Manejo de la Insuficiencia Cardíaca Crónica

Los objetivos del tratamiento son mejorar la calidad de vida, disminuir el numero de hospitalizaciones, prevenir mayor deterioro de la función cardiaca y disminuir la mortalidad 

Tratamiento No Farmacológico

Tratamiento No Farmacológico

  • Restricción de sal,(2-4 gr sal/día)
  • Ejercicio físico regular
  • Limitar o suspender  el consumo de alcohol.
  • Limitar el consumo de AINES
  • Control riguroso del peso y de todos los factores de riesgo CV: HTA, dislipidemia, diabetes y tabaquismo, entre otros. 
Tratamiento Etiológico

Tratamiento Etiológico

Buscar y tratar todas las causas de disfunción miocárdica, especialmente  la isquemia, valvulopatías o arritmias que pueden agravar la condición.

Tratamiento Farmacológico - ICFER

Fármacos que han demostrado mejorar la sobrevida

  1. IECA: en todos los pacientes que no tengan contraindicación, empezar con dosis bajas y subir a la máxima que tolere. ARA II son alternativa en caso de tos o angioedema.
  2. Beta bloqueadores (BB): en todos los pacientes con FE reducida, iniciar una vez estabilizado.
  3. Antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM): espironolactona y epleronona, indicados en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de IECA y BB.

Son la base del tratamiento de la IC-Fer, en caso de persistir sintomático considerar agregar alguna de estas terapias que han demostrado disminuir la mortalidad.

  1. Ivabradina: indicada en pacientes que persisten con FC > a 70 lpm, están con todo el tratamiento previo y no toleran aumentar la dosis de BB.
  2. Asociación de nitratos e hidralazina: indicada en pacientes con contraindicación para uso de IECA

Tratamiento sintomático

Estos fármacos han demostrado mejorar la sintomatología, pero sin incidencia en la sobrevida.

  • Diuréticos: Deben usarse en caso de de síntomas o signos de congestión, ajustar dosis o suspender una vez se alcance la euvolemia.
  • Digoxina: especialmente útil en pacientes en fibrilación auricular.

Otras terapias

  1. Inhibidor del receptor de angiotensina y nepresilina (ARNI): se recomienda su uso en pacientes que estando con terapia  medica full persisten sintomaticos. Se reemplaza el IECA o ARA II por el ARNI
  2. Terapia de resincronización cardiaca (CRT) :  Indicado en pacientes sintomáticos (CF II-IV) pese a terapia médica óptima con ritmo sinusal y FE <35% asociado a QRS >150 ms con imagen de BCRI.
  3. Desfibrilador automático implantable (DAI): En pacientes con muerte súbita recuperada, antecedente de taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico o en pacientes post infarto con FE < a 30% después de terapia medica completa.
  4. Asistencia ventricular y trasplante: como terapia puente y/o definitiva para aquellos que cumplen los criterios de ingreso.
Tratamiento Farmacológico - ICFEm / ICFEp

Faltan estudios que avalen el tratamiento. La recomendación actual es control estricto de las patologías basales, utilizar IECA o ARA II y BB para control de HTA y patología isquemica, en ciertos casos los calcio antagonistas pueden utilizarse. No se recomienda el uso de diureticos a no ser que hayan signos de VEC aumentado, tampoco el uso de nitratos, digoxina y otras terapias

Anexos

Anexo 1: Algoritmo de Diagnóstico de la Guía 2016 de IC de la Sociedad Europea de Cardiología

Anexo 2: Algoritmo de manejo de la Guía 2016 sobre IC de la Sociedad Europea de Cardiología

Bibliografía:

1. Minsal.cl. 2015. Guía Clínica Insuficiencia Cardíaca. [online] [Accessed 25 March 2020].

2. S Vasan, R. and Wilson, P., 2018. Epidemiology And Causes Of Heart Failure. [online] UpToDate – [Accessed 25 March 2020].

3. Castro P, Vukasovic JL, Garcés E, Sepúlveda L, Ferrada M, Alvarado. Cardiac failure in Chilean hospitals: results of the National Registry of Heart Failure, ICARO. Rev Med Chil. 2004; 132(6):655-62.

4. Insuficiencia cardíaca crónica (ICC) – Insuficiencia cardíaca – Enfermedades cardiovasculares – Enfermedades – Medicina Interna Basada en la Evidencia [Internet]. [citado 25 de marzo de 2020].

5. Martín-Sánchez, J., Angós, B., Bajo Cardassay, E., & Rodríguez Adrada, E. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia:¿ Dos entidades superpuestas?. CorSalud (Revista de Enfermedades Cardiovasculares). 2019; 11(2), 184-188.

6. Insuficiencia cardíaca / Matías Rozental De Mayo ; revisado por: Dr. Polentzi Uriarte García de Cortázar. [Internet]. [citado 25 de marzo de 2020].

7. Douglas L. Mann, Murali Chakinala. Insuficiencia cardíaca y corazón pulmonar. En: Barnes PJ. Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol2. 18aed. México: McGraw‐Hill; 2012. 

8. Sabatine MS. Pocket medicine. Wolters Kluwer; 2016

Categoría: Cardiología

Navegación de entradas

Previous post: Caso Clínico #12 – Disnea (Parte I)
Next post: Antisépticos y desinfectantes
Buscador
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Dona a Medicina Práctica
¿Te gustaría apoyar al desarrollo de Medicina Práctica? Cualquier donación nos ayuda. Haz click aquí para donar [wpedon id=5896]
Publicidad
Publicaciones Recientes
  • Protegido: Algoritmos
  • RCP Avanzada
  • Intolerancia a la Lactosa
  • Colitis Eosinofílica
  • Enfermedad Celíaca – Residencia
  • Enfrentamiento de las Monoartritis
  • Fármacos en Reumatología
  • Artritis Psoriática
  • Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
  • Hemorragia Digestiva Baja
Publicidad

Copyright - Todos los derechos reservados Theme: Galway Lite by Themeinwp