Diarrea Crónica

Definición: 

La diarrea crónica se define como una alteración persistente de la frecuencia (mayor a 3 veces al día) y consistencia de las heces (consistencia entre los tipos 5 y 7 en la tabla de heces de Bristol) de más de cuatro semanas de duración. (1)(2)

Epidemiología:

No se conoce su real prevalencia, aproximándose un 3-5% de la población occidental (1)(2). En Chile, de acuerdo a la Encuesta Nacional en Salud 2009-2010, la prevalencia de diarrea crónica era de 0,1% (3).

En países desarrollados, la etiología más frecuente es el síndrome de intestino irritable, seguido por la intolerancia a la lactosa, síndromes malabsortivos, enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones crónicas.

En países subdesarrollados predominan las etiologías infecciosas.

Clasificación Fisiopatológica y Mecanismos

Inflamatoria

Se produce daño y destrucción del epitelio con respuesta inflamatoria, resultando en un trastorno de la permeabilidad, malabsorción, secreción e hipermotilidad. 

Ejemplos: enfermedad inflamatoria intestinal (también cuenta con características de secretora según algunas fuentes), enfermedades infecciosas, colitis isquémica, neoplasias. (4)

Malabsortiva/Esteatorreica

En este subtipo, existe una interrupción en una o más etapas de la secuencia de: hidrólisis a nivel de la mucosa intestinal (digestión), absorción a través del epitelio intestinal o alteración en el transporte linfático y venoso a la circulación porta. 

Ejemplos: enfermedad celíaca, síndrome de intestino corto, insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad de Whipple, Síndrome de Zollinger-Ellison.(4)

Acuosa (Secretora/Osmótica)

Osmótica	Secretora
Solutos osmóticamente activos (principalmente HdC) que arrastran agua al interior del lumen intestinal	Secreción activa de cloruro y bicarbonato con secreción pasiva de agua.
Ej: Laxantes, malabsorción de carbohidratos, ingestión de carbohidratos poco absorbibles (lactulosa, fructosa, fibra). (4)	Ej: Enterotoxinas bacterianas, alergias alimentarias, neuropatía diabética autonómica, Addison. (4)

Alteración de motilidad

Se genera una alteración en la frecuencia del peristaltismo, generando que su aumento o su disminución, alteren el tiempo necesario para una adecuada digestión o absorción. En general suelen ser diagnósticos de exclusión.

Ejemplos: Postquirúrgica, sobrecrecimiento bacteriano (trastorno multifactorial, que también puede presentar mecanismo malabsortivo), esclerodermia, síndrome intestino irritable, trastornos tiroideos, diabetes mellitus (enteropatía diabética) y el consumo de fármacos (2,4).

Enfrentamiento – Historia:

Se debe constatar aumento de frecuencia en las deposiciones, disminución de consistencia (líquidas, semilíquidas,pastosas), volumen y la temporalidad en la que se ha dado dicho proceso. 

Lo anterior debe ser complementado con las características de las deposiciones, las cuales se pueden dividir:

1. Diarrea acuosa: identificar si  es de mayor volumen y no cede con el ayuno (lo cual sería indicativo de diarrea secretora) o  si cede con el ayuno y no es tan copiosa (indicativo de diarrea osmótica). 
   
   
2. Diarrea esteatorreica: el paciente suele referir deposiciones voluminosas, pastosas, de color amarillento y brillantes, asociadas a dolor abdominal cólico periumbilical, distensión abdominal y pérdida ponderal.
   
   
3. Diarrea inflamatoria: el paciente suele referir deposiciones líquidas o semilíquidas, escasas, con elementos patológicos (sangre, moco y/o pus), pudiendo estar asociado a urgencia, tenesmo y dolor abdominal bajo. Puede presentar fiebre. 
   
   
4. Diarrea por dismotilidad: En general suele asociarse y se superpone con el resto de los trastornos, por lo tanto, su sospecha como causa única debe realizarse por exclusión de otras causas. Importante indagar en antecedentes médicos del paciente, como por ejemplo: esclerodermia, trastornos tiroideos o diabetes mellitus. 

Otros elementos trascendentales de constatar:  

• Buscar dirigidamente signos de alarma que orienten a una causa orgánica: dolor abdominal nocturno, baja de peso, fiebre, sangre y/o pus en deposiciones, masas abdominales. 
  
  
• Elementos de la anamnesis como:
  • Edad del paciente (puede orientar a la causa, siendo frecuente en adultos mayores: colitis microscópica, isquemia, neoplasia; y en adultos jóvenes: intestino irritable y EII).
    
  • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
    
  • Coexistencia de enfermedades autoinmunes (DM, Hipotiroidismo).
    
  • Antecedentes quirúrgicos (gastrectomía, colecistectomía).
    
• Indagar en alimentación (relación del cuadro con ingesta de lácteos, sorbitol, fructosa, etc.).
  
  
• Reacciones alérgicas conocidas.
  
  
• Fármacos y tiempo de uso (antibióticos, ISRS, AINES, digitálicos, IECA, hipolipemiantes, diuréticos, metformina, alcohol).

Enfrentamiento – Examen Físico

Importante realizar examen físico completo, con especial énfasis en piel y mucosas, adenopatías, palpación tiroidea, abdomen, exploración neurologica y examen rectal

Enfrentamiento – Exámenes Complementarios

En este punto es importante diferenciar 2 conceptos, existen exámenes generales que nos permiten orientar la etiología y además nos permiten evaluar la repercusión de la diarrea en el paciente. Sin embargo, según la anamnesis y el examen físico podemos tener una sospecha diagnóstica y enfocar el estudio de manera más detallada.

Otro concepto importante que no podemos olvidar, es solicitar de entrada una colonoscopia frente a signos de alarma, ya que retrasar el diagnóstico de una neoplasia colorrectal aumenta la morbimortalidad del paciente.

Laboratorio general:

1. Hemograma y VHS: descartando anemia en caso de sangrado o malabsorción o buscando leucocitosis en caso de inflamación. 
   
   
2. Perfil bioquímico, pruebas tiroideas, pruebas hepáticas, pruebas de coagulación, electrolitos y función renal: Los anteriores, proporcionan información acerca del impacto de la diarrea sobre el estado general y nutricional del paciente y a menudo ofrecen pistas importantes para el diagnóstico. La existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada, PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia o hipocolesterolemia constituyen claros indicadores de una enfermedad de base orgánica. (4)
   
   
3. Serología de enfermedad celíaca:  tTG-IgA + IgA total. En general se solicita de entrada debido a la clínica oligosintomática de la enfermedad.(6)

Estudio específico: 

Diarrea Crónica Inflamatoria

Orientar según sospecha. En caso de sospecha de patología orgánica como EII, o neoplasia, la colonoscopia es el examen de elección. En caso de EII los marcadores inflamatorios pueden estar elevados: PCR, VHS, fibrinógeno, calprotectina fecal (marcador de la actividad de neutrófilos), lactoferrina fecal (marcador de leucocitos fecales). Respecto de los leucocitos fecales, son un marcador cuya positividad indica inflamación del colon (puede ser o no infecciosa), sin embargo, presenta sensibilidad y especificidad muy variable entre diferentes estudios, por lo que su real utilidad está en duda. (1)(6)

Dentro de sus causas también podemos encontrar organismos entero-invasores que pueden ulcerar la mucosas, produciendo una clínica similar a la de las EII, cuyo estudio se realiza con coprocultivo, parasitológico seriado en deposiciones, PCR de patógenos según sospecha. 

Diarrea Crónica Malabsortiva / Esteatorreica

En esta situación clínica, se debe diferenciar entre esteatorrea de origen pancreático (digestión) o un compromiso en la absorción de nutrientes. 

Para lo primero, se realiza un TAC de abdomen o una RNM pancreática y pruebas de función exocrina. Para el segundo caso, el estudio se realiza con una endoscopia y biopsia de la primera porción del duodeno para excluir enteropatías, pudiendo además encontrarse  anemia ferropénica, las aftas bucales recidivantes, la presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la disminución del tiempo de protrombina.

Otras pruebas de uso menos frecuente que pueden contribuir a realizar el diagnóstico diferencial, son el esteatocrito, prueba de detección de grasa en heces y la prueba de D-xilosa, pentosa fácilmente absorbida en intestino delgado, cuya prueba se realiza tomando muestra de orina y de sangre venosa, en la cual una excreción inferior a 6 g o una concentración sérica menor a 20 mg/dl sugiere malabsorción.(11)  

Acuosa (Secretora/Osmótica)

Osmótica	Secretora
Se caracteriza por tener un gap osmótico fecal aumentado (mayor a 100), un Na fecal <60 mmol/L y un pH<6.	Se caracteriza por gap osmótico fecal normal (<50) y Na fecal >90mmol/L. Puede presentar hipokalemia, alcalosis metabólica, con pH fecal>6. Apoyada en el laboratorio general para el descarte de enfermedades metabólicas (hipertiroidismo, Addison).
Test del hidrógeno espirado: una elevación del H2 espirado indica una malabsorción intestinal del H de C administrado (intolerancia a lactosa) o un sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (subtipo asociado a alteración de motilidad). (1)(2)(11)	En caso de sospecha  de agentes infecciosos orientar según exposición, por ejemplo en caso de consumo de antibióticos solicitar toxinas A y B de C difficile. (1)(2)

Alteración de la Motilidad

En general por exclusión de cuadros previos y en el caso del sobrecrecimiento bacteriano intestino delgado, se debe solicitar test de aire espirado o test de aliento. 

Enfrentamiento – Imágenes

• Ecografía abdominal: En un enfoque inicial sin sospecha clara la ecografía abdominal podría ser orientadora. 
  
• TAC de abdomen: En caso de dolor abdominal como síntoma predominante, síntomas sistémicos, sospecha de enfermedad pancreática o Enf Crohn. (1)

Tratamiento

Debe ser etiológico siempre que sea posible. Se puede utilizar manejo empírico en tres situaciones: 

1. Tratamiento inicial o temporal hasta obtener diagnóstico, 
2. Cuando no se obtiene diagnóstico definitivo a pesar de realizar pruebas diagnósticas
3. CVuando no existe tratamiento para un diagnóstico específico.(4)
   

Para manejo sintomático existen diversas opciones farmacológicas, siendo las más eficaces para controlar diarreas no intensas Loperamida 2 mg cada 8 horas VO y Racecadotrilo 100 mg cada 8 horas VO (Recomendación A).

Se debe recordar que estos fármacos están contraindicados en síndrome disentérico y crisis de colitis ulcerosa, por riesgo de desencadenar un megacolon tóxico (4).

Otras etiologías específicas: 

1. Intolerancia a la lactosa: dieta empírica libre de lactosa. Se puede suplementar con comprimidos de lactasa previo a la ingesta de lácteos con lactosa. (5)
   
   
2. Enfermedad celiaca: Dieta libre de gluten. Información disponible en www.convivir.cl 
   
   
3. Parasitosis: las principales etiologías son giardiasis y amebiasis. Un tratamiento con buena respuesta es Tinidazol 400 mg/día por 5 días, otra opción es Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 7 días. (9)(10)
   
   
4. Insuficiencia pancreática: el manejo farmacológico es con enzimas pancreáticas exocrinas previo a las comidas. Creon 10.000-25.000 U.
   
   
5. Post colecistectomía: se puede manejar con colestiramina 4 g cada 8 horas a modo de prueba terapéutica.
   
   
6. Síndrome carcinoide, diarrea inducida por Quimioterapia, dumping: tratamiento con octreotide 50-300 ug cada 8 horas SC, demostrando un 64% de respuesta. Evidencia de baja calidad.
   
   
7. Funcional: en caso de identificar un SII de predominio diarreico, el cual es un diagnóstico de exclusión, el manejo consiste principalmente en identificar gatillantes (Ej: estrés, alimentos específicos) y evitarlos o excluirlos de la dieta, pudiendo agregar al manejo el uso de fármacos como loperamida, antagonistas 5-HT3 (alosetrón o cilacetrón) y antiespasmódicos. (5)
   
   
8. Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado: se utiliza rifaximina 200-400 como prueba terapéutica.
   
   
9. Medicamentos: se debe evaluar el retiro de medicamentos que puedan causar diarrea crónica, siempre tomando en cuenta el costo/beneficio de este retiro y las alternativa terapéuticas.