Este artículo complementa las revisiones de:
1. Daño Hepático Crónico: Etiología, Clínica y Estudio
2. Daño Hepático Crónico: Complicaciones.

Más allá del tratamiento de la Ascitis, hay otras cosas que deben tenerse en cuenta…

Manejo General del DHC

De confirmarse el diagnóstico de DHC, el manejo del paciente debe incluir:

Derivación a un gastroenterólogo o hepatólogo (si disponible)
Iniciar la coordinación de su cuidado.
Buscar las causas reversibles de DHC y tratarlas si es posible.
Manejar la cirrosis y prevenir sus complicaciones.
Educación
Cambio de estilos de vida
Evitar daño hepático.

Para evitar el daño hepático y aumentar las probabilidades de sobrevida del paciente, deben considerarse los siguientes aspectos

Valoración y soporte nutricional
Descontinuar medicamentos dañinos.
Monitorizar la presión arterial y descontinuar antihipertensivos con PAM <= 82 mmHg.
Evitar OH, AINES, suplementos herbales y mariscos crudos.
Iniciar evaluación para trasplante hepático si corresponde.
Mantener vigilancia de las complicaciones del DHC
Hacer screening cada 6 meses de hepatocarcinoma.
Evaluar riesgos y beneficios de procedimientos invasivos, particularmente cirugía abdominal,
Hacer screening de várices esofágicas.

Manejo – Nutricion

Hasta un 60% de los pacientes con DHC están malnutridos.

Proteinas: Las guías actuales recomiendan una ingesta proteica de 1 a 1.5 gramos por kg de peso seco: son bien toleradas y se asocian a mejoría del estado mental, mientras que la restricción proteica no aporta beneficios. No tiene relación con encefalopatía hepática [1].
Sodio: 2 gramos de sal es obligatorio en el manejo de la ascitis.
Restricción de líquidos: solo cuando la natremia <120. La restricción de líquidos es útil solamente si la ingesta es menor al volumen de diuresis.
Distribución temporal: debe evitarse ayuna nocturna que favorece la sarcopenia. Se recomienda una comida en la tarde-noche para mejorar el balance nitrogenado.

Contraindicaciones Medicamentosas

El uso de cualquier medicamento en DHC debe considerar los riesgos versus los beneficios.

Antihipertensivos

Deben suspenderse los antihipertensivos en pacientes con DHC descompensado con ascitis o hipotensión.

Motivo: Los pacientes con DHC e hipertensión progresivamente se hacen normotensos y eventualmente hipotensos. Estudios de PA y sobrevida muestran que una PAM <= 82 se correlacionaba fuertemente con una disminución de la sobrevida, y en pacientes con DHC con ascitis la hipotensión se asociaba a síndrome hepatorrenal y mortalidad.

Metformina:

Segura, pero debe evitarse en pacientes con ERC con VFG que contraindique su inicio o mantención, DHC avanzado (Child C) o alcoholismo activo por eventual acidosis láctica severa.

Beta bloqueadores:

Debe descontinuarse el betabloqueo con:

PAS<90 (Guías Baveno VI de HTP) o PAS <100 (buscando PAM de 82)
Hiponatremia con Na <120
En la presencia de AKI.

Motivo: El betabloqueo no cardioselectivo reduce la presión portal y se usa en la profilaxis primaria y secundarian del sangrado variceal. Existe una “hipótesis de la ventana” que postula que los beta-bloqueadores se asocian con mejoría de la sobrevida solo en una ventana clínica.

Uso precoz: En pacientes con DHC inicial sin várices moderadas a grandes no previenen el desarrollo de várices y tienen efectos adversos.
Uso adecuado: DHC con várices moderadas a grandes, con o sin sangrado variceal. En esta población el uso de betabloqueo tiene como indicación la profilaxis de sangrado variceal.
Uso tardío: En pacientes con DHC con ascitis refractaria, hipotensión, síndrome hepatorrenal, PBE, sepsis o hepatitis alcohólica severa desarrollan efectos hemodinámico adversos por su uso.

Manejo del dolor:

AINES están contraindicados por su riesgo de AKI y sangrado digestivo, salvo aspirina en dosis bajas cuya severidad de enfermedad CV sea mayor al DHC.

Opioides deben ser evitados o usados con cuidado, ya que precipitan o agravan la encefalopatía hepática: tramadol puede ser usado en dosis bajas, y medicamentos tópicos son más seguros (ej: parches de lidocaína).

Paracetamol: seguro en pacientes con DHC que no consumen alcohol. Dosis máxima recomendad por la FDA: 4 gramos. Algunos hepatólogos limitan la dosis diaria a 2 gramos.

IBP:

Debe evitarse el uso indiscriminado sin indicación formal (ERGE sintomática, úlcera péptica, erradicación H. pylori).

Motivo: Aumenta el riesgo de infecciones (PBE [2] y C. difficile) [1], se ha visto aumento de riesgo de AKI [2] y aumento de la mortalidad [2], probablemente asociado a los cambios de la microbiota.

Sedantes:

Deben evitarse las benzodiacepinas en pacientes con encefalopatía hepática. En caso de pacientes con síndrome de abstinencia, deben preferirse BDZ de acción corta como el lorazepam.

Alternativas: Hidroxizina 25mg/noche o Trazodona 100mg/noche.

Estatinas:

Pueden iniciarse y continuarse sin temor en DHC. No es necesario el monitoreo de GPT en pacientes con consumo de estatinas.

Motivo: Tienen beneficios CV y de manejo del hígado graso no alcohólico demostrados, mientras que la incidencia de falla hepática aguda por estatinas es de 0.2 casos por millón (aun cuando se estima que hasta un 30% de pacientes con indicación no la reciben por preocupación)

Baclofeno:

Seguro de usar. Está indicado para la supresión de deseos de consumo de alcohol. Iniciar con 5mg c/8 horas y titular hasta lograr efecto. Se han descrito dosis de hasta 90mg/día.

Vaptanos:

Su uso no está recomendado en pacientes con DHC y ascitis con hiponatremia.

Motivo: si bien fisiopatológicamente pueden funcionar (antagonistas del receptor de vasopresina/antidiurética), en la práctica los pacientes mejoran la hiponatremia en contexto de ascitis, pero tienen mortalidades más altas.

Disulfiram:

Contraindicado por reportes de hepatotoxicidad fulminante e interacción droga-droga.

Fecha de Redacción: Diciembre, 2019
Fecha última revisión: Abril, 2020

Fuentes:

[1] Treatment of Patients with Cirrhosis – NEJM – Phillip S. Ge, M.D., and Bruce A. Runyon, M.D. DOI: 10.1056/NEJMra1504367

[2] Tergast TL, Beier C and Maasoumy B. Mistakes in decompensated liver cirrhosis and how to avoid them. UEG Education 2019; 19: 25–30.