Enfermedad respiratoria caracterizada por limitación del flujo aéreo. Afecta a más de 5% de la población, ₍₁₎ siendo la cuarta causa de muerte en Estados Unidos.

De acuerdo a la proyecciones, esta enfermedad aumentará a nivel mundial en los próximos años debido a la continua exposición de los factores de riesgo y al envejecimiento de la población. ₍₂₎

Enfermedad prevenible caracterizada por síntomas respiratorios y limitación al flujo aéreo persistente debido a la exposición de partículas o gases nocivos, se identifican dos procesos:

• Bronquitis crónica: Tos productiva por al menos 3 meses en 2 años sucesivos en un paciente menos el que se han descartado otras causas. ₍₂₎
• Enfisema: Término patológico caracterizado por ensanchamiento permanente de las vías aéreas distales, acompañado de destrucción y fibrosis de sus paredes. Más común en pacientes con obstrucción moderada a severa de vía aérea.
  Subtipos: Centroacinar, panacinar, acinar distal.

Se producen cambios principalmente en las vías respiratorias, pero también pueden haber alteraciones en el parénquima pulmonar y la vasculatura.

En vías aéreas se produce inflamación crónica, hiperplasia de glándulas mucosas, fibrosis, estrechamiento, reducción de vías respiratorias finas y un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas. _(3,4)

En el parénquima pulmonar el enfisema afecta las estructuras distales como bronquiolos respiratorios, ductos alveolares, sacos alveolares y alveolo; según qué porción es la principal afectada se determinan distintos subtipos: centroacinar,  panacinar y acinar distal. ₍₅₎

Finalmente en la vasculatura pulmonar se produce vasoconstricción de las arterias pulmonares pequeñas, hiperplasia de la capa íntima y de la capa muscular por la hipoxia crónica. ₍₆₎

• Anamnesis: La exposición a humo de tabaco es el factor de riesgo más importante. No siempre el índice paquete-año se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, se ha visto que hay más factores relacionados como genético, ambiental y sobre todo ocupacional. _(7,8)
• Síntomas: Los síntomas cardinales son disnea, tos crónica y producción de esputo cuya intensidad es mayor en las mañanas; síntomas menos comunes son sibilancias y opresión torácica. Pacientes con baja de peso en relación a su EPOC reflejan una enfermedad más avanzada y peor pronóstico.
• Examen físico: Dependerá de la severidad del EPOC, en un inicio puede mostrar espiración prolongada y sibilancias espiratorias; posteriormente puede verse hiperinsuflación, disminución del murmullo pulmonar, roncus y sibilancias (estos dos últimos son más específicos para bronquitis crónica que enfisema puro). Los pacientes en etapa terminal pueden evidenciar uso de musculatura accesoria, cianosis y retracción de espacios intercostales inferiores.

Se debe solicitar a todo paciente ante la sospecha de EPOC: ₍₉₎

• Espirometría: Realizar pre y post broncodilatador (BD) para confirmar el diagnóstico.
• Rx de tórax: Sirve para descartar diagnósticos diferenciales, evaluar comorbilidades o buscar complicaciones.
  Hallazgos en EPOC avanzado: Pulmones radiolúcidos, diafragma aplanado, mayor espacio aéreo restroesternal, bulas.
  En caso de hipertensión pulmonar y cor pulmonar pueden verse sombras vasculares hiliares prominentes.
• Hemograma: Evaluar hematocrito basal, existencia de policitemia y descartar anemia como otra causa de disnea.

• Alfa 1 antitripsina: En EPOC precoz, con antecedente de exposición poco claro, antecedente familiar.
• Capacidad de difusión para monóxido de carbono (DLCO): Es un buen índice para el grado de enfisema, pero no necesario en todos los pacientes con EPOC ₍₃₎.
  Indicaciones: Hipoxemia por oximetría de pulso, dificultad en la respiración desproporcionada al grado de limitación del flujo de aire y evaluación de cirugía de reducción de volumen pulmonar.
• TAC de tórax: Mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía para la detección de enfisema, pero no necesaria de rutina. En general se realiza para confirmar o descartar complicaciones asociadas al EPOC (neumonía, neumotórax, bullas gigantes, etc).
• ECG: Evaluar estado cardíaco y características de cor pulmonar.
• Gases arteriales: VEF1 disminuido, saturación < 92%, alteración de conciencia, exacerbación aguda.

Sospechar en base a la anamnesis en todo paciente que presenta antecedente de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, disnea, tos crónica y/o producción de esputo.

Es necesario realizar una espirometría para establecer el diagnóstico. Se confirma con la presencia de una relación FEV1/CVF – post broncodilatador < 0,7 (70%). Esto se traduce a ausencia de modificación post BD, es decir, sin aumento del 12% ni 200 mL. (2) ₍₂₎

• Asma: Es el principal diagnóstico diferencial.  Por lo general hay una historia de síntomas desde la infancia, con variabilidad de un día a otro. Puede presentarse el síndrome de sobreposición EPOC/Asma, dónde se presentan características de ambas, como eosinofilia y respuesta a broncodilatadores (BD). Es importante reconocer elementos de cada uno para generar un plan de manejo que se adapte a ambos.
• ICC: Presenta cardiomegalia, edema pulmonar y la espirometría muestra un patrón restrictivo.
• Bronquiectasias: Pacientes presentan volúmenes elevados de esputo purulento,  se asocia a infecciones bacterianas y la imágenes muestran dilatación bronquial.
• TBC: Rx con cavitaciones, y confirmación microbiológica.
• Bronquiolitis obliterante: Puede presentarse a edades más temprana, con antecedente de AR o exposición aguda a humos, trasplante de pulmón o médula ósea. TAC característico.

Se debe realizar una evaluación combinada para lograr estadificar la enfermedad y así dar un tratamiento adecuado y entregar un pronóstico al paciente, considerando las siguientes esferas:

1. Objetivar la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la espirometría:  Se utilizar la escala GOLD (Imagen 1). En la guía MINSAL 2013 ₍₉₎ se menciona la clasificación de la Iniciativa Global para EPOC, dónde catalogan en Estadío ‘A’ a los pacientes que poseen VEF 1 >50% y en Estadío ‘B’ los que presentan VEF 1<50%. Es importante su medición anual.
2. Evaluar las síntomas y repercusiones en la vida del paciente: Escalas mMRC o CAT.
3. Evaluar el número de exacerbaciones y hospitalizaciones anuales.
4. Evaluar presencia de comorbilidades.    

Para la estadificación nos basaremos en la guía GOLD 2019 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) la cual sugiere utilizar una evaluación combinada basada en los síntomas de un individuo y el historial de exacerbaciones para guiar la terapia a utilizar.
Divide a los pacientes con EPOC en 4 grupos (A-B-C-D) como se aprecia en la siguiente imagen (Imagen 1). ₍₂₎

Imagen 1: Escala GOLD

No Farmacológico

Deben ser entregados por escrito al paciente

• Cese del hábito tabáquico (ÚNICA medida que mejora la sobrevida).
• Otros: Evitar contaminantes; estilo de vida; vacunar contra influenza y neumococo; educar sobre FR, síntomas exacerbación, esquema tratamiento y uso de inhalador; control de comorbilidades.

Rehabilitación respiratoria: Si hay gran intensidad de síntomas o alto riesgo de exacerbación (Solo GOLD B-C-D).

Farmacológico

Utilizando clasificación GOLD. (Detalle en tabla 1)

Tabla 1: “Tratamiento farmacológico inicial”

Grupos	Recomendación de tratamiento
Grupo A (↓ sínt – ↓ exacer)	BD: Larga o corta duración. Disnea esporádica: acción corta. Resto: acción larga.
Grupo B (↑ sínt – ↓ exacer)	BD de larga duración (LABA o LAMA). No hay evidencia de superioridad de un LABA o LAMA en este grupo, elección es según la tolerancia del paciente En caso de disnea severa puede iniciar con terapia dual (LABA + LAMA).
Grupo C (↓ sínt – ↑ exacer)	BD de larga duración: Se recomienda LAMA sobre LABA en este grupo.
Grupo D (↑ sínt – ↑ exacer)	Iniciar con LAMA (ya que actúa sobre la exacerbaciones y disnea) En caso de síntomas muy severos (ej: CAT ≥20) se recomienda iniciar con LAMA + LABA. En pacientes con eosinofilia ≥300 se recomienda iniciar con LABA + ICS1.

¹Criterios de uso CIS son: Recuento de eosinófilos ≥300/µl, ≥ 2 exacerbaciones moderadas/año a pesar de BD larga acción o ≥1 hospitalizado, antecedente de asma concomitante.
Relativo uso si eosinófilos ≥100 – 300/µl, 1 exacerbación moderada/año.
No son indicados si eosinófilos <100/µl, neumonía a repetición o infección por micobacteria.

Tabla de Inhaladores _(9-10)

	Familia	Ejemplo	Ejemplos comerciales
SABA	Agonista B2 de corta acción	Salbutamol 100 ug /puff. En general 2 puff cada 6-8 hrs, máximo 12 puff/día,
SAMA	Anticolinérgico de corta acción	Bromuro de Ipratropio 40ug c/ 6-8 hrs	Atrovent
LABA	Agonista B2 de larga acción	Salmeterol 25 ug/puff 1-2 puff cada 12 hrs
LAMA	Anticolinérgico de larga acción	Tiotropio (polvo seco) 18 Ug c/24 hrs	Spiriva
CIS	Corticoides inhalados	Fluticasona 125 ug/puff (1-2 puff cada 12 hr) Budesonida 200 ug/puff (1-2 puff cada 12 hr) Beclometasona*	Brexovent, Flusona, Fluticort AeroBud, Aerovial, Budasmal
CIS + LABA		Budesonida + Formoterol  (80/4,5) Fluticasona + Salmeterol (125/25)	Symbicort, Vannair Brexotide, Fluxamol, Seretide
SABA + SAMA		Fenoterol + Ipatropio – Puff 0,05/0,02 mg inh – Nebulización 20 a 50 gotas, 0,5/0,25 mg/ml frasco de 20 ml	Berodual

*No disponibles en canasta esencial de medicamentos, CENABAST 2019

A las 4 semanas del inicio de tratamiento o  de alguna modificación.

Educación

Siempre evaluar medidas no farmacológicas, conocimiento de su esquema terapéutico y técnica inhalatoria. Importante también en este punto la tolerancia y efectos adversos al tratamiento.

Se evalúa el cumplimiento del objetivo del tratamiento: Por medio de los síntomas (CAT o mMRC) y número de exacerbaciones. Viendo de esta forma, la necesidad de ajuste del tratamiento no farmacológico y farmacológico; así como evaluar necesidad de rehabilitación pulmonar u oxígeno ambulatorio.

Ajuste de tratamiento

En relación a predominio de disnea o exacerbaciones

DISNEA

Según estadio o tratamiento previo a consulta

• GOLD B o D: LAMA o LABA –> LAMA + LABA
• LAMA + LABA –> Ver otras causas de disnea y evaluar tipo de inhalador
• LABA + CIS –> Agregar LAMA; sin aún no responde, evaluar otras causas de disnea

EXACERBACIONES

Según estadio o tratamiento previo a consulta

• GOLD C o D: LAMA +/- LABA/CIS –> LAMA + LABA ó LABA + CIS
• LABA + LAMA –> LABA + LAMA + CIS (agregar faltantante para triterapia)
• LABA + LAMA + CIS –> Roflumilast o Azitromicina

Continuar o desescalar a LABA + LAMA en casos de neumonía o si el paciente no tiene indicación para uso de CIS.

Oxígeno ambulatorio

Se consideran como candidatos a oxígeno ambulatorio, es decir, a oxígeno por más de 15 horas diarias con saturaciones ≥ 90%, a aquellos pacientes que presenten:

• Hipoxemia: PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% (con o sin hipercapnia) o
• PaO2 56 – 59 mmHg + policitemia o síntomas de insuficiencia cardíaca derecha (HT pulmonar/edema/cor pulmonare)

Se debe tener precaución, por el riesgo de hipercapnia producto de una inhibición del estímulo respiratorio; teniendo en cuenta además variaciones del estado de conciencia.

El tratamiento en general consta de: BD + Corticoides + ATB (Detalle en Cuadro 1). Recordar control precoz posterior.

En base al tratamiento utilizado, se clasifican las exacerbaciones en:

• Leves: BD de acción corta
• Moderadas: BD + ATB y/o Corticoides Orales
• Severas: Requiere hospitalización.

¿Cuándo requiere hospitalización?

• Síntomas severos (disnea severa, confusión, somnolencia, desatura, aumento de FR >30)
• Insuficiencia respiratoria aguda
• No respuesta al tratamiento inicial
• Comorbilidades severas (IC, arritmias, etc)
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva ₍₂₎
• Caso social ₍₉₎

Cuadro 1: “Tratamiento exacerbaciones” ₍₂₎