Absceso pulmonar y neumonía necrotizante

Absceso pulmonar y Neumonía necrotizante

Redactado por: Dr. Ignacio Pérez Romero

Fecha de Redacción: 26 de Diciembre, 2019.
Fecha de Última Revisión: 21 de Marzo, 2021.

Las infecciones pulmonares necrotizantes constituyen un espectro con una fisiopatología común que va desde abscesos pulmonares pequeños a neumonías necrotizantes y finalmente la gangrena pulmonar.

Si bien comparten una fisiopatología en común, su presentación clínica es distinta por lo que vale la pena revisarla en detalle.

Definición – Absceso pulmonar:

El absceso (“cavidad bien delimitada llena pus”) pulmonar se define como la necrosis cavitada del parénquima pulmonar. Si bien principalmente es de etiología infecciosa bacteriana, existen otras etiologías a tener en consideración.

Generalmente son infecciones polimicrobianas causadas por anaerobios que colonizan la cavidad oral, aunque existen otros patógenos que pueden causarlas.

Generalmente tienen un curso clínico indolente con tos productiva y fiebre que no resuelve pese al uso de antibióticos, consultando semanas desde el inicio del cuadro con signos de enfermedad crónica (síntomas B, anemia, inflamación sistémica).

En imágenes se puede observar una cavidad con nivel hidroaéreo.

La evolución esperada es drenaje espontáneo vía el bronquio más cercano bajo cobertura antibiótica que incluya anaerobios. De no existir compromiso pleural, no es necesario drenaje asistido en la mayoría de los casos.

Definición – Neumonía necrotizante

Si bien tienen un origen patológico común, las neumonías necrotizantes difieren del absceso pulmonar en su presentación clínica e imágenes.

Las neumonías necrotizantes se presentan tóxicas con cuadros sépticos y rápido deterioro clínico, con requerimientos de ventilación mecánica y/o signos de shock séptico dentro de las primeras 72 horas de presentación.

Radiológicamente pacientes con neumonía necrotizante tienen más enfermedad del espacio aéreo que los pacientes con absceso pulmonar, frecuentemente ocupando múltiples lóbulos.

Radiografía de tórax: fisuras interlobares “infladas” debido al exudado inflamatorio.

TAC de Tórax mostrará múltiples cavidades pequeñas menores a 1 cm.

La definición radiográfica de neumonía necrotizante [1] es la presencia de inflamación en parches con pérdida de la perfusión (sin captación de contraste) y presencia de microabscesos en el TAC.

En la medida se produce necrosis por liquefacción, los múltiples abscesos se fusionan para formar cavidades más grandes, eventualmente produciendo gangrena lobar.

Definición – Gangrena Pulmonar

Representa la forma más severa de destrucción parenquimatosa pulmonar en las infecciones pulmonares necrotizantes.

Se cree que la aparición de gangrena pulmonar depende de la presencia de trombosis de grandes vasos.

Imagenológicamente, se ha definido gangrena pulmonar como aquella en la que un TAC con contraste muestra obliteración de la irrigación pulmonar al segmento o lóbulo pulmonar conteniendo gran cantidad de cavidades o parénquima necrozado.

Una definición alternativa es aquella que muestra una falta de perfusión con necrosis central que afecta más del 50% del lóbulo comprometido, mientras que una lesión cavitada menor del 50% se clasifica como absceso pulmonar.

Clasificación

1. Agudos v/s crónicos: según el tiempo antes de consultar al servicio de salud, estableciéndose el punto de corte en el mes de síntomas.
2. Primarios (macro-aspiración en paciente con factores de riesgo) o secundarios (neoplasia broncogénica o enfermedad sistémica que comprometa el sistema inmune: VIH, trasplante de órgano).

Etiologías

La mayoría de los abscesos pulmonares son una complicación de neumonías macroaspirativas, causadas por anaerobios. 

Causas Infecciosas

Causas bacterianas: 

• Anaerobios como causa más probable.
  • Peptostreptococcus
  • Prevotella
  • Bacteroides (no B. Fragilis)
  • Fusobacterium
    
• S. aureus: más frecuente en concomitancia con influenza. Particularmente aquellas cepas que tienen el gen Panton-Valentine leucocidina, las que producen neumonía necrotizante de rápida progresión a falla respiratoria, shock y con alta mortalidad.
  
• Streptococcus anginosus (anaerobios facultativos)
  
• BGN: Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
  
• Nocardia: particularmente en pacientes inmunocomprometidos con cursos prolongados de corticoides.
  
• Streptococcus pyogenes
  
• Legionella
  
• Actinomyces
  
• Mycobacterias TBC y no TBC

Causas infecciosas no bacterianas:

Fúngicas:

• Aspergillus spp
• Cryptococcus spp
• Histoplasma capsulatum
• Blastomyces dermatitis
• Coccidioides spp
• Mucoráceas

Parásitos:

• Entamoeba hystolítica

Causas no infecciosas de absceso pulmonar / lesiones cavidades:

• Vasculitis (granulomatosis con poliangeitis o Wegener)
• Neoplasia
• Cuerpo extraño aspirado
• Bronquiestenosis

Cuadros clínicos “puntuales”

Síndrome de Lemierre: tromboflebitis superlativa de las venas jugulares.

• Comienza como infección faríngea que progresa a espacios profundos del cuello y la vaina carotídea que contiene a la vena yugular interna. 
• Se produce bacteremia por Fusobacterium necrophorum y embolia séptica al pulmón, que produce cavilaciones. 

Endocarditis por S. aureus con embolia séptica bilateral también produce cavitaciones y absceso pulmonar. Sospechar en inmunosuprimidos, usuarios de drogas endovenosas, pacientes en hemodiálisis y en presentaciones clínicas consistentes con endocarditis bacteriana.

Paciente inmunosuprimido y Absceso Pulmonar

En inmunosuprimidos, lo más frecuente es:

• Pseudomonas aeruginosa
• Nocardia
• Aspergillus
• Cryptococcus
• Mucoráceas
• Rhodococcus equi
• Mycobacterium TBC
• PCP (produce quistes y se confunde, verdaderamente no es un absceso pulmonar).

Manejo

General:

• Cobertura antibiótica de amplio espectro, adecuada según guía clínicas y epidemiología local en el contexto de NAC grave y con alta sospecha de infección por anaerobios.
  
• Estudio bacteriológico adecuado (HC, Cultivo esputo / LBA, antígenos urinarios) para identificar al agente causal y su sensibilidad.
  
• Monitorización del control de la fuente con imágenes seriadas (incluyendo TAC con contraste y radiografías de tórax diarias para evaluar progresión de la enfermedad de espacio aéreo y desarrollo de cavidades).
  
• Estudio de derrames paraneumónicos, y manejados según corresponda con drenaje en caso de derrames complicados.

Control inadecuado puede deberse a:

• Compromiso pleural
• Infección necrotizante progresiva.
• Presencia de derrame paraneumónico

Bibliografía:

[1] Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Karmy-Jones R. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J 2006;13:369-73.

[2] N Chatha, D fortin, KJ bosma. Management of necrotizing pneumonia and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature. Can Respir J 2014;21(4):239-245