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Aproximación a la Debilidad – Medicina Práctica
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Aproximación a la Debilidad

Publicado el Marzo 29, 2020Abril 7, 2020 por Ignacio Pérez

Introducción

Definiciones

Definiciones:

  • Fatigabilidad: Reducción progresiva de la fuerza con el uso repetitivo de un músculo.

  • Astenia / Fatiga: Sensación subjetiva de cansancio referida por un paciente en el contexto de enfermedades sistémicas o esfuerzos. 

  • Bradicinesia: Aumento del tiempo requerido para iniciar y/o completar un movimiento. Se evalúa pidiendo a los pacientes que junten y separen al máximo el dedo índice y el pulgar a alta velocidad. Es una de las características definitoria de los parkinsonismos. 

  • Trofismo muscular: Dice referencia a la masa muscular. Las disminuciones del trofismo (atrofias) son comunes en enfermedades de segunda motoneurona. 

  • Tono muscular: Resistencia muscular involuntaria al estiramiento pasivo.
    • Espasticidad: Hipertonicidad demostrable con movimientos rápidos (estirar rápidamente músculos, particularmente proximales). Se origina en lesiones de primera motoneurona.

    • Rigidez: Hipertonicidad que no depende de la velocidad. Se observa en enfermedades extrapiramidales como los parkinsonismos.

    • Flacidez: Disminución en el tono. Se observa en enfermedades de segunda motoneurona y en la fase inicial de enfermedades de primera motoneurona. 

  • Fibrilación muscular: Contracciones involuntarias de fibras musculares individuales secundarias a su denervación. No son visibles a simple vista, pero sí a la EMG.

  • Fasciculación muscular: Contracciones involuntarias de una o más unidades motoras, visibles a simple vista por la contracción de un fascículo muscular. Pueden deberse a aumento de irritabilidad neuromuscular en lesiones de segunda motoneurona. 

  • Clonus: Contracción involuntaria, rítmica y sostenida, de una frecuencia de 5 a 7 por segundo, en respuesta a un estiramiento muscular. Ocurren en estados de espasticidad e hiperreflexia, como lo son enfermedades de primera motoneurona. 

  • Plejia: Incapacidad completa de mover voluntariamente grupos musculares. En relación a las extremidades:
    • Monoplejia: parálisis de una extremidad.
    • Hemiplejia: parálisis de un lado del cuerpo (brazo y pierna), con o sin compromiso facial, el cual debe describirse (ej: Hemiplejia braquiocrural v/s Hemiplejia faciobraquiocrural).
    • Paraplejia: parálisis de ambas extremidades inferiores. 
    • Cuadraplejia: parálisis de todas las extremidades. 

  • Paresia: Debilidad muscular parcial. 
Escala mMRC de Fuerza Muscular

Escala MRC de Fuerza Muscular: 

Busca objetivar la comunicación del grado de debilidad de grupos musculares. Puede describirse a nivel muy específico o a nivel grueso (ej: por extremidades a nivel proximal y distal).

  • M0: Parálisis completa. Sin contracciones visibles ni palpables.  
  • M1: Contracción mínima.
  • M2: Movimiento activo incompleto cuando se elimina la gravedad. Esto último es importante, debe eliminarse la gravedad para observar el movimiento primario del grupo muscular. 
  • M3: Movimiento activo completo contra gravedad, pero incapaz de ganar a oposición de resistencia muscular. Importante: debe ser completo (todo el rango articular) contra gravedad, de lo contrario es un M2.
  • M4: Movimiento activo contra gravedad y resistencia, pero incapaz de sobreponerse a la oposición de resistencia muscular.
  • M5: Fuerza normal. 

Evaluación de la Debilidad

Criterios de gravedad predicen insuficiencia respiratoria:

  • Conteo inspiratorio (“Espirometría numérica”) <10.
  • Cefaloparesia: Incapacidad de flectar el cuello (esternocleidomastoídeos, se evalúa diciendo “lleve su mentón al pecho”).
Anamnesis Remota

Anamnesis Remota:

  • Antecedentes Personales o Familiares:
    • Enfermedades Neuromusculares: Distrofias musculares, miopatías congénitas, rabdiomiolisis, hipertermia maligna (anestesia), MG, Eaton-Lambert, ELA.
Anamnesis Próxima

Anamnesis Próxima:

  • Patrón temporal: Hiperagudo, agudo, subagudo, crónico, crónico reagudizado.
  • Desencadenante: traumatismo, fiebre, movimiento, fármaco, vacunación o infección reciente,
  • ¿Primer episodio o recurrencia?
  • ¿Sólo motor? ¿Incluye síntomas sensitivos y/o autonómicos?
  • Distribución del déficit y evolución temporal:
    • Ascendente v/s Descendente v/s Simultáneo.
    • Proximal v/s Distal.
    • Simétrico v/s Asimétrico.
  • Exposición reciente a fármacos, anestésicos, químicos.
  • Anamnesis “motora”, desde superior a inferior:
    • Cara superior: Ptosis (producen pérdida del campo visual), Oculoparesias (producen diplopia), Trastornos Pupilares (producen visión borrosa).
    • Cara inferior: Paresia facial, alteraciones motilidad lengua, disfagia. (Sintomas bulbares)
    • Cervical: Cefaloparesia.
    • Torácico: Disnea, Sensación de Opresión Torácica
    • Paresias/Plegias EESS y EEII.
    • Fasciculaciones
    • Control de Esfínter. 
Examen Físico

Exámen Físico:

Es diferente la evaluación en UPC versus SU.

En UPC: comorbilidades durante la hospitalización, compromiso de conciencia inducido, limitaciones físicas, fármacos, edema, contenciones.

  • Mímica facial.
  • Oculo-motilidad.
  • Fuerza a la flexión cervical.
  • Conteo espiratorio.
  • Evaluación motora de extremidades. 
    • Fuerza y distribución.
    • Tono.
    • Trofismo.
    • Reflejos:
      • Bicipital: C5-C6
      • Tricipital: C6-C7
      • Patelar: L3-L4
      • Tendon de Aquiles: L5-S1.
  • Evaluación sensitiva multimodal:
    • Búsqueda de nivel sensitivo (dermatomos):
      • T4: Pezones.
      • T10: Ombligo.
      • L1: Ligamento inguinal.
      • L2: Aspecto lateral muslo.
      • L3: Aspecto medial muslo.
      • L4: Aspecto medial cara anterior de la pierna hasta primer ortejo.
      • L5: Aspecto lateral cara anterior de la pierna hasta el segundo a cuarto ortejo.
      • S1: Quinto ortejo.

Características según origen

CaracterísticaPMNSMNUNMMiopatía
UbicaciónCorteza y tracto corticoespinalAsta anterior de la ME hacia distal, hasta la UNMUnión neuromuscularMúsculo
AtrofiaMínimaSevera–Leve
DistribuciónProximal > DistalDistal > ProximalVariable (Proximal > Distal)Proximal, simétrica.
Fatigabilidad––Presente, particularmente en post-sináptico–
Fasciculaciones–Comunes (particularmente en daño de asta anterior y raíz nerviosa)––
ReflejosAgudo: disminuido. Crónico: aumentados.Disminuidos–Normal o disminuido
TonoAgudo: flácido (disminuido) Crónico (>7 días):  espástico (aumentado)Disminuido(flácido)DisminuidoNormal o disminuido
BabinskiPresente–––
En sumaEspasticidad, hiperreflexia (Babinski) y mínima atrofia   

Esquemas de Aproximación

Fuentes:
[+] Frameworks for Internal Medicine – André M. Mansoor

[+] Enfoque diagnóstico de las mielopatías –

[+] Patología neuromuscular en cuidados intensivos –

[+] Crisis Miasténica. Otras causas de Parálisis Fláccida aguda. ELA 

Categoría: Neurología

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