Corticoides
Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
El concepto es que pacientes usuarios de corticoterapia crónica tienen un feedback negativo sobre el eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal (HHS), llevando a atrofia de la glándula suprarrenal y pérdida de la capacidad de secretar cortisol.
Existen situaciones de estrés agudo físico o psicológico que en situaciones normales activan el eje HHS, con elevación de ACTH y cortisol plasmáticos.
Suplementación en ISR primaria o secundaria
En pacientes con insuficiencia suprarrenal, generalmente se utiliza la dosis basal de corticoides por 2 o 3 veces por 3 días (regla del “3×3”).
En el caso de cirugía, se explicará a continuación con más detalle la aproximación, al igual que en pacientes con uso crónico de corticoides sin insuficiencia suprarrenal formal.
¿Todo paciente usuario de corticoides crónicos se considera con eje suprimido?
Según UpToDate, no se encuentran suprimidos, no requieren estudiarse una potencial supresión del eje y no requieren suplementación de corticoides en el perioperatorio:
- Pacientes con menos de 5mg/día de prednisona (al igual que dosis equivalentes de 4mg de metilprednisolona, 0.5mg/día de dexametasona o 20mg/día de hidrocortisona) por cualquier largo de tiempo.
- Cualquier dosis de corticoides por menos 3 de semanas.
- Pacientes con menos de 10mg/día de prednisona cada 48 horas.
Según UpToDate, se encuentran suprimidos y requieren suplementación de glucocorticoides en el perioperatorio proporcional al estrés:
- Pacientes con más de 20mg/día de prednisona o equivalentes (16mg/día de metilprednisolona, 2mg/día de dexametasona o 80mg/día de hidrocortisona) por más de 3 semanas.
- Síndrome de Cushing clínico.
Según UpToDate, hay un grupo de pacientes intermedio que se beneficia de estudiar su eje HHS:
- Dosis entre 5 a 20mg de prednisona o equivalentes durante más de 3 semanas.
- Pacientes con uso de corticoides suspendido en el último año que caerían en la categoría de “suprimidos” o “intermedio”.
- Uso de corticoides tópicos:
- Fluticasona >= 750mcg al día por 3 semanas.
- > 2 gramos al día de corticoides tópicos de alta potencia clase I – III.
- Cushingoides en este contexto.
- Tres o más infiltraciones con corticoides intraarticulares o espinales en los últimos 3 meses.
¿Cómo se estudia?
Primer paso: cortisol 8 AM.
- Suprimido (<5 mcg/dL): suplementar.
- Normal (>10 mcg/dL): no suplementar, solo mantener su dosis habitual.
- Intermedio: estudio con estimulación de ACTH (250 mcg): el valor debería ser >18 mcg/dL a los 30 minutos post-ACTH. Si no, se suplementa.
Efectos adversos de los corticoides:
- Hiperglicemia
- Hipertensión
- Retención de líquidos
- Aumento de riesgo de infección.
- Aumento de riesgo de úlceras y sangrado digestivo.
- Disminución de curación de heridas.
- Debilidad cutánea
- Aumento de riesgo de fractura.