La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad articular inflamatoria sistémica crónica, de origen autoinmune, caracterizada por presencia de anticuerpos IgG (factor reumatoide (FR)) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (7).

La inflamación es poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso extra sistémico en cualquier fase de la enfermedad.

En Chile, el único estudio poblacional realizado muestra una prevalencia de 0.46%, lo que según el CENSO 2002 implicaría un número de individuos entre 27.000 y 90.000.  (2)

La etiología es multifactorial, destacando la susceptibilidad genética y el tabaquismo como principal gatillante de AR.

En la fisiopatología de la AR existen diversas vías inflamatorias que llevan a la proliferación de células sinoviales en las articulaciones. Posteriormente se desarrolla la formación de Pannus que puede llevar a destrucción del cartílago y erosión ósea. La sobre producción de citoquinas inflamatorias, incluyendo TNF y IL6 guían este proceso (4).

Esta enfermedad se considera un factor de riesgo cardiovascular grave, disminuyendo en promedio 5-8 años la expectativa de vida de los pacientes al ser comparado con la población general.

Los factores de riesgos asociados a artritis reumatoide son:

• Edad (peak 30-50 años).
• Antecedentes familiares de AR: Presencia de alelo HLA-DRB1 o epítope compartido.
• Sexo femenino.
• Tabaquismo (activo y suspendido): Genera citrulinización de proteínas.
• Menarquia temprana y ciclos menstruales irregulares.

El embarazo, producto de la tolerancia inmunológica que genera, puede provocar remisión de la enfermedad (1,4).

La presentación clínica típica es dolor y rigidez poliarticular, siendo comúnmente afectadas las muñecas, articulaciones interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas.

Se debe sospechar en personas con dolor articular persistente e inflamación que afecta al menos 3 articulaciones, presentándose la mayoría de las veces de forma simétrica en las articulaciones ya mencionadas y/o con rigidez matinal mayor a 1 hora (2,4).

También se puede manifestar con artralgias previo a la inflamación articular, y con síntomas sistémicos como fatiga, pérdida de peso y fiebre (4).

El dolor e inflamación de las articulaciones afectadas son hallazgos claves de esta enfermedad.  El dolor se reproduce al ejercer presión o mover la articulación.

La inflamación puede ser causada por hipertrofia o por derrame sinovial. El engrosamiento sinovial se caracteriza  por una sensación “pantanosa” la articulación y el derrame articular por el edema fluctuante.

El calor y el enrojecimiento no son características típicas de la AR. 

En etapas avanzadas la “mano en ráfaga” es una deformación típica, donde existe una desviación cubital del eje de la mano a nivel de las metacarpofalángicas. (5,6)

En todo paciente que se sospeche artritis reumatoidea por anamnesis y examen físico se deben pedir los siguientes exámenes que ayudan a precisar el diagnóstico:

• Factor Reumatoideo y Anticuerpos anti-CCP: Un resultado positivo en cualquiera de los dos exámenes aumenta la sensibilidad diagnóstica, en cambio la especificidad diagnóstica aumenta cuando ambos resultan positivos (3)
• VHS y/o PCR: ambos se encuentran típicamente elevados en una AR.

En todo paciente con sospecha de AR se realizan los siguientes exámenes para descartar diagnósticos diferenciales, y como base para monitorizar la actividad y progreso de la enfermedad, además de ver la seguridad del tratamiento (3):

• Anticuerpos anti-nucleares (ANA): al encontrarse negativos nos ayuda a descartar LES y otras enfermedades reumáticas sistémicas. Sin embargo, podemos encontrarlo positivo hasta en un 30% de pacientes con AR. En caso de encontrarse positivo se deberían analizar los Anticuerpos anti-DNA y anti-Smith, los cuales tienen alta sensibilidad para LES.
• Hemograma: encontramos normalmente en AR presencia de anemia y trombocitosis asociadas a inflamación crónica.
• Función hepática y renal: deberían encontrarse sin alteraciones, en caso de estar alteradas podrían contraindicar algunos tratamientos para la AR.

En casos seleccionados (3):

• Estudios serológicos de infecciones: En pacientes con historia de corta duración (< 6 semanas), con anticuerpos anti-CCP y factor reumatoideo negativos, realizar estudios serológicos de Parvovirus B19, Virus Hepatitis B, y Virus Hepatitis C.
• Estudio de líquido sinovial: Se realiza artrocentésis y análisis de líquido sinovial para el diagnóstico o exclusión de artropatía por cristales y artritis séptica, en el caso de que el paciente se presente con derrame articular o si existe duda diagnóstica especialmente en presentaciones mono u oligoarticulares, o en patrones asimétricos de inflamación articular.

Radiografía simple de extremidad afectada

Se debe solicitar en la evaluación inicial, principalmente para obtener una base para la monitorización de la progresión de la enfermedad.

Sin embargo, los pacientes podrían presentar signos radiográficos que ayuden a clarificar el diagnóstico como lo son:

• Osteopenia yuxtaarticular
• Aumento fusiforme de partes blandas
• Disminución simétrica del espacio articular
• Presencia de erosiones marginales.

Resonancia Magnética y Ecografía

No han desarrollado un rol en la evaluación rutinaria de pacientes con poliartritis. Sin embargo, poseen mayor sensibilidad que la Radiografía convencional para detectar cambios debidos a sinovitis.

En la actualidad sabemos que el pronóstico de la enfermedad depende en gran medida, de un diagnóstico precoz y del inicio de un tratamiento agresivo temprano (8). De aquí nace la necesidad de realizar una correcta evaluación clínica y de laboratorio para lograr nuestro objetivo principal.

Para realizar el diagnóstico utilizamos los criterios del American College of Rheumatology and European League Against Rheumatism del año 2010 (4):

Tabla 2: Criterios de clasificación de la artritis reumatoide:

Afectación de articulaciones	Clasificación
Una articulación grande (hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo)	0
2-10 articulaciones grandes	1
1-3 articulaciones pequeñas (MCP, IFP, IF del pulgar, MTF, carpo)	2
4-10 articulaciones	3
>10 articulaciones	5
Análisis serológico	Clasificación
FR y CCP negativos	0
FR y CCP positivos a título bajo (< 3 veces el límite normal alto)	2
FR y CCP positivo a título alto (> 3 veces límite normal alto	3
Reactivos de fase aguda	Clasificación
PCR y VHS normales	0
PCT y VHS elevadas	1
Duración de los síntomas	Clasificación
< 6 semanas	0
> 6 semanas	1

Nota: Con una puntuación de > 6 se puede definir una AR

• Artrosis inflamatoria (osteoartritis erosiva).
• Artritis por cristales: gota poliarticular y pseudogota.
• Otras Enfermedades del Tejido Conectivo (ETC) o mesenquimopatías: LES, Sjögren.
• Artritis viral: Parvovirus B19.
• Espondiloartritis seronegativas: artritis reactiva y psoriática.
• Fibromialgia.

• Serología positiva a título alto de CCP y FR.
• Compromiso extra-articular.
• Sexo femenino.
• Epítope compartido.
• Mal estado funcional.
• Mayor número de articulaciones comprometidas.
• Radiografía con presencia de erosiones óseas tempranas.
• Edad avanzada (> 65 años).
• VHS y PCR alta.
• Tabaquismo.

• Educación: Sobre la enfermedad y tratamiento, y sobre el cese de actividades nocivas (tabaco)
• Reposo y ejercicio alternados: Los pacientes con AR en fases agudas presentan fatiga y dolor, en esta etapa se benefician del reposo. Luego en etapas más tardías es importante la rehabilitación con ejercicios para evitar la disminución de rangos articulares, atrofia muscular y dolor.
• Nutrición: Es importante que se mantengan en control con nutricionista para evitar obesidad.
• Protección ósea: Estos pacientes presentan mayor riesgo de osteoporosis, caídas y fracturas. Se debe realizar Densitometría ósea, y suplementación con calcio y vitamina D
• Modificación de factores de riesgo CV: Estos pacientes desarrollan aterosclerosis de forma acelerada, por lo que se deben mantener bajo control para evitar el desarrollo de condiciones asociadas al síndrome metabólico.
• Vacunas: No deben recibir vacunas de agentes vivos, debido a que se encuentran bajo terapia con drogas inmunosupresoras, pero deben recibir vacunas inactivas (neumococo, influenza).

Basada en el uso inicial de drogas para el alivio sintomático rápido, sumado a las drogas eje de su tratamiento que son las Drogas Modificadoras de la AR (DMAR), debido a que estas últimas demoran cerca de 4-6 semanas en iniciar su acción (1).

Manejo sintomático

• AINES: Los AINEs son de uso habitual en el tratamiento de la AR, ya sea como una ayuda sintomática mientras se realiza y confirma el diagnóstico, o durante el tratamiento de mantención como coadyuvantes en el manejo del dolor y la inflamación (2). [Tabla 1]
• Corticoesteroides: la adición de los CE en dosis bajas al tratamiento modificador de la enfermedad, ya sea en monoterapia o combinación de FARME, produce beneficios clínicos en relación a la inflamación articular y la capacidad de enlentecer la progresión del daño radiológico articular. Se pueden utilizar por un máximo de 6 meses (2).  [Tabla 2]

Drogas modificadoras de la AR

• DMARs sintéticos: Metotrexato (MTX), Leflunomida, Hidroxicloroquina, Azulfinide, Azatioprina y Ciclosporina. Pueden ser usados como monoterapia o en combinación (1). [Tabla 3]
• DMARs biológicos: anticuerpos monoclonales dirigidos contra blancos moleculares proinflamtorios. Los más utilizados son: Bloqueadores de TNF-alfa, IL-6, y CD20. Se pueden utilizar solos o en combinación con MTX. No se recomienda la terapia combinada de DMARs biológicos, debido a la alta tasa de reacciones adversas. [Tabla 4]

Tabla 1:

Recomendaciones	Grado de Recomendación
En todo paciente con diagnóstico de AR se recomienda inciar su tratamiento específico desde el momento de la confirmación del diagnóstico	A
Los analgésicos y AINEs son medicamentos que ofrecen ayuda sintomática para el dolor y(o la inflamación. No se recomienda usarlos como fármaco único y no reemplazan los FARMEs	A
En pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales se recomienda el uso combinado de un AINE Cox-1 asociado a un inhibidor de bomba de protones, o un AINE Cox-2	C
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, no se recomienda el uso de AINEs y debe evitarse el uso de Cox-2	C

Tabla 2:

Recomendaciones	Grado de Recomendación
Se recomienda el uso de corticoides orales para el manejo del dolor e inflamación articular. Se recomienda utilizarlos en la menor dosis posible, idealmente menos o igual a 10 mg/dia, por el menor tiempo posible. No deben ser usados como monoterapia	A
En todo paciente usuario de corticoides se recomienda prevenir o tratar la osteoporosis. Debe utilizarse calcio y vitamina D, asociado a bifosfonatos en aquellos con baja densidad mineral ósea.	C

Tabla 3:

Recomendaciones	Grado de Recomendación
Todos los pacientes con AR deben ser tratados con FARMEs en monoterapia o en una combinación de estos	A
Considerando la eficacia, seguridad y costo, en la mayoría de los casos el Metrotexato es la primera elección	C

Tabla 4:

Recomendaciones	Grado de Recomendación
Se recomienda la utilización de agentes biológicos en aquellos pacientes con mala respuesta clínica o intolerancia al uso adecuado en dosis y tiempo de al menos 2 FARMEs (uno de ellos debe ser Metrotexto o Leflunomida)	A
En caso de pacientes que presenten factores de mal pronóstico, se recomienda la utilización de agentes biológicos en aquellos con mala respuesta clínica o intolerancia al uso adecuado en dosis y tiempo de 1 FARMEs	C