Infección del Tracto Urinario (ITU)

Las infecciones del tracto urinario (ITU) corresponden a un grupo de entidades clínicas provocadas por la presencia de microorganismos en las vías urinarias, las cuales pueden ser asintomáticas o sintomáticas (1). 

Según localización:

Según evolución y factores de riesgo:

• Bacteriuria Asintomática: colonización de bacterias en la vía urinaria sin el desarrollo de sintomatología.
• ITU no complicada: infección aguda, esporádica o recurrente. En mujeres no embarazadas, sin anomalías anatómicas y funcionales urinarias relevantes, ni comorbilidades.
• ITU complicada: hombres, embarazadas, anomalías anatómicas urinarias, obstrucción de la vía urinaria, catéteres urinarios permanentes, enfermedades renales o inmunocomprometidos, diabetes (2).
• ITU recurrente: ≥3 episodios de ITU por año o ≥2 episodios en los últimos 6 meses.
• Reinfección: infección con germen diferente después de 2 semanas de tratamiento del episodio inicial.
• Recidiva: re-infección causada por el mismo germen, en primeras 2 semanas post tratamiento inicial (3).
• ITU asociada a catéteres: infección en paciente con catéter urinario o que ha tenido catéter colocado en últimas 48 horas (2).

La prevalencia de ITU aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres que en hombres. En la mujer, se describe 50-70% de riesgo de presentar un episodio de ITU durante la vida, recurriendo en 20-30% de los casos. La incidencia de bacteriuria asintomática también aumenta con los años, siendo de 15-20% en mujeres entre 65 y 70 años, la cual aumenta a 20-50% en mujeres sobre los 80 años (4).

• Vía ascendente (más frecuente): colonización del introito vaginal o meato uretral por uropatógenos de la flora fecal, seguido de la ascensión hacia la vejiga, o riñones.
• Vía hematógena (<2%).
• Vía linfática.

Influyen factores ambientales (ecología vaginal, anomalías anatómicas, dispositivos médicos), del hospedador (genética, conducta, comorbilidades) y patógeno (tipo de microorganismo, factores de virulencia) (1).

Corresponde principalmente a bacterias gram negativas, siendo Escherichia coli el agente causal más frecuente (70-90%). Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis), Staphylococcus saprophyticus y Pseudomona aeruginosa, son otros agentes (5-10%) causantes de ITU vía ascendente. Agentes poco frecuentes como gram positivos (Staphylococcus aureus) y hongos (Candida albicans), suelen ocasionar infecciones por vía hematógena (1,2).

Los principales factores de riesgo para ITU no complicada incluyen actividad sexual frecuente (>4 al mes), postmenopausia (atrofia de la mucosa genital por hipoestrogenismo), uso de espermicidas, antecedente de ITU previa en la infancia, madre con antecedente de ITU recurrente, uso reciente de antibióticos, uso de tampón vaginal, nueva pareja sexual (2).

• Cistitis: Síntomas irritativos como disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, urgencia, urgeincontinencia, dolor hipogástrico y/o hematuria.
• Prostatitis: Sintomatología de cistitis y/o obstrucción uretral (cambio calibre del chorro, retención aguda de orina, latencia miccional). Estar alerta ante fiebre alta y compromiso del estado general.
• Uretritis: Cistitis asociada a descarga uretral, generalmente asociada a algún factor de riesgo.
• Pielonefritis: Fiebre, dolor lumbar, náuseas y/o vómitos.

Adultos mayores o pacientes frágiles pueden tener presentación atípica, sospechar ante signos de delirum (desorientación témporo-espacial, agitación/hipoactividad, cambios del estado funcional y mental respecto al basal) (5). Sospechar complicación ante la presencia de factores incluidos en definición de ITU complicada.

• Examen físico general: control de signos vitales (fiebre, estado hemodinámico), hidratación y perfusión distal, con el objetivo de determinar la conducta inicial.
• Examen abdominal: buscar dirigidamente presencia de globo vesical que evidenciaría una retención aguda de orina. Realizar puño percusión en región lumbar, para consignar su positividad (6, 7).

1. Laboratorio: En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico, sin embargo, a todo paciente con síntomas y signos,  típicos o atípicos, que orienten a una ITU, siempre se les debe realizar un exámen de orina completa y urocultivo.
2. Orina Completa: presencia de piuria (> 5 leucocitos/campo en el sedimento o más de 10 leucocitos/mm3 de orina) apoya el diagnóstico, junto con el hallazgo de nitritos y bacterias abundantes. Otros hallazgos incluyen proteinuria y hematuria.
3. Urocultivo: siempre realizar ante sospecha de ITU. El objetivo es detectar el germen involucrado y su susceptibilidad. La muestra de orina debe ser de “segundo chorro”, sondaje o punción suprapúbica. Todas estas técnicas minimizan la contaminación de la muestra.
4. Hemograma-VHS y PCR:  respuesta aguda ante la infección.
5. Creatinina y BUN: objetivar el estado renal frente a complicaciones.
6. Hemocultivos: cuando se asocia a sepsis.

Los pacientes con ITU no complicada no requieren estudios imagenológicos para el diagnóstico y tratamiento. Estos están reservados ante duda diagnóstica, sospecha de complicación, persistencia de síntomas posterior a 48-72 horas de tratamiento (6, 7)

•  Ecografía de Abdomen: Permite detectar anomalías y complicaciones, como abscesos renales, sin exponer al paciente a radiación ni medios de contraste.
• TAC de Abdomen y Pelvis con contraste: Según función renal. Tiene mayor sensibilidad en la detección de los abscesos renales y perinéfricos. Permite evidenciar una PNA bacteriana focal.
• PieloTAC: Cuando no es posible realizar un TAC con contraste en el paciente.

1. ITU sintomática: crecimiento bacteriano ≥10³ UFC/ml en urocultivo junto a sintomatología de ITU (8).
2. Bacteriuria asintomática: crecimiento bacteriano ≥10⁵ UFC/ml en urocultivo, sin signos ni síntomas de ITU.

Se incluyen tanto procesos infecciosos como no infecciosos:  síndrome uretral, vaginitis, proceso inflamatorio pelviano, cólico renal, orquiepididimitis y tuberculosis urinaria.

1. Bacteriuria Asintomática (10)

Según sugiere la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), hay respaldo para realizar tamizaje y otorgar tratamiento en los siguientes casos:

• Embarazadas: Cefalosporinas de 1° generación (Cefadroxilo 500 mg V.O. c/12 hrs o Nitrofurantoína 100 mg c/12 hrs. VO) por 5-7 días. Nitrofurantoína está contraindicado en el tercer trimestre.
• Instrumentalización de la vía urinaria (RTU; NLP): Ceftriaxona 2 gr E.V. (medida profiláctica).
• Trasplante renal reciente: Tamizaje de bacteriuria asintomática hasta 3 meses después del injerto. Esquema con Ciprofloxacino 500 mg por V.O. c/12 hrs por 3 días, o Amoxicilina/ Acido clavulánico 500/125 mg V.O. c/12 hrs por 5 días, ajustados según función renal. Se puede utilizar Nitrofurantoína 100 mg V.O. si VFG> 30 ml/min.

No hay respaldo suficiente para realizar tamizaje ni otorgar tratamiento a hombres y mujeres sanas no gestantes, adultos mayores, diabéticos, previo a cirugía o usuarios de sondas vesicales permanentes.

2. Cistitis aguda

Tratamiento ambulatorio. Elegir según resistencia, UC previos, costo económico y días de tratamiento.

• Fosfomicina 3gr, por una vez.
• Nitrofurantoína con macrocristales 100mg al día cada 6 horas por 5 días
• Nitrofurantoína con macrocristales de liberación prolongada 100mg cada 12 hrs por 5 días
• Cefadroxilo 500mg cada 12 hrs por 3 días
• Cotrimoxazol 800/160mg, 1 comprimido cada 12 hrs por 3 días
• Ciprofloxacino 500mg cada 12 hrs por 3 días

Manejo sintomático: Flavoxato (Bladuril) 200 mg 3-4 veces al día, permite disminuir los síntomas en pocas horas.

3. Pielonefritis Aguda

Determinar si requiere manejo hospitalario o ambulatorio, según evaluación clínica. Si se hospitaliza, priorizar la via ev hasta ajuste según urocultivo y tolerancia oral

• Ciprofloxacino 500mg cada 12 hrs por 7 días.
• Levofloxacino 750mg al día por 5 días.
• Betalactámicos: tienen menos efectividad demostrada. Duración al menos 10-14 días.  (Cefadroxilo, cefuroximo, amoxicilina/ac. Clavulánico). Cefalosporina de 3° generación 7 días.
• Cotrimoxazol 800/160mg cada 12 hrs por 14 días.
• Amikacina 15mg/kg por 7 días.

4. Prostatitis Aguda

Iniciar tratamiento antibiótico empíricamente mientras se espera el resultado del análisis de orina en:

• Paciente hospitalizado con tolerancia oral o en manejo ambulatorio: Ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs V.O. por 21 días (alternativas: Levofloxacino o Cotrimoxazol forte).
• Paciente hospitalizado con signos y síntomas de bacteriemia: Ceftriaxona 2 gr/día E.V hasta ajuste según antibiograma. Traslape a oral cuando esté afebril y con buena tolerancia.
• En hombres <35 años sexualmente activos o >35 años con conductas sexuales de riesgo: se sugiere adicionar régimen para gonococo y Chlamydia (Ceftriaxona 250 mg IM una vez + Azitromicina 1g V.O por una vez) (16).

Manejo sintomático: Tamsulosina 0,4 mg/día V.O.

5. ITU recurrente

En cada episodio de recurrencia se otorga tratamiento antibiótico correspondiente a ITU alta o baja, según esquemas mencionados anteriormente.

Prevención evitando factores de riesgo (limitar uso de espermicidas, tampón vaginal, aumentar ingesta de líquidos y practicar micción post coital temprana) y se han planteado las siguientes intervenciones terapéuticas:

• Terapia de reemplazo estrogénico en mujer post menopausica.
• Profilaxis antimicrobiana
• Continua a dosis baja: 1 dosis nocturna por 6 meses. Se puede utilizar nitrofurantoína (50-100 mg/dosis, de preferencia), beta lactámicos (Cefradina o Cefadroxilo) o fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 125 mg/dosis, Norfloxacino 200 mg/dosis).
• Post coital: mismos antibióticos que la profilaxis continua, administrar sólo después de una relación sexual.
• Vacuna: alternativa ante limitación del uso antibiótico por efectos adversos y resistencia. Vía vaginal y oral. En Chile solo disponible vía oral.
• Ingesta de cranberry y aplicación vaginal de Lactobacillus (4).

6. ITU complicada (6 y 11)

• Tratamiento antibiótico empírico de la ITU complicada: cefalosporina de 3°generación en combinación con aminoglucósidos (Ceftriaxona 2g ev + Amikacina 20 mg/kg ev c/24 hrs).
• Ajustar terapia según antibiograma. Duración del tratamiento como en la PNA no complicada.
• Tratamiento ambulatorio: los fármacos de elección son las fluoroquinolonas.
• Intervención urológica: según hallazgos. El objetivo es corregir alteraciones de las vías urinarias, mientras que el tratamiento antimicrobiano es complementario.
• Urocultivo de control: se debe repetir a las 1-2 semanas de finalizar el tratamiento.