Aproximación a las poliartralgias

Las artralgias se definen como dolor articular y corresponden a una causa frecuente de consulta tanto para el médico general, como para el especialista. Deben ser diferenciadas de la artritis, que corresponde a la presencia de inflamación de la articulación, la cual puede o no estar asociada a dolor. Así las artralgias pueden clasificarse según el número de articulaciones comprometidas.
Las monoartralgias se caracterizan por ser enfermedades de afectación de una sola articulación. Dentro de estas, las principales causas son las enfermedades por depósito de cristales y la artritis séptica.
Las oligoartralgias corresponden a la presencia de dolor de 2 a 4 articulaciones. Dentro de este grupo se encuentran las pelviespondilopatías (artritis reactiva, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y artritis enteropáticas).Finalmente, las poliartralgias, se definen como el compromiso en 5 o más articulaciones y son una causa frecuente de consulta en atención primaria. Llegar a un diagnóstico específico de estas etiologías suele ser un desafío para el médico y, por ende, se debe realizar una completa anamnesis y examen físico, con el fin de encontrar factores que puedan orientarnos hacia una etiología. A lo largo de este capítulo nos enfocaremos al enfrentamiento diagnóstico de las poliartralgias. 

Lo primero al enfrentarse a un paciente con dolor en múltiples articulaciones (poliartralgia), es poder diferenciar de si el dolor proviene de la articulación misma o de sus estructuras adyacentes; hueso, tendón o bursa(1). Las patologías periarticulares (bursitis, entesitis, tendinitis, entre otras), al igual que las patologías articulares suelen presentarse de manera aguda y pueden afectar a más de una articulación.
Una aproximación clínica que permite hacer la distinción entre ambas está dada por el dolor a la movilización. Las patologías periarticulares, generan dolor a la movilización activa sin afectar la movilización pasiva ni el rango de movilidad. En cambio, las articulares, generan dolor a la movilización activa y pasiva, comprometiendo muchas veces también el rango de movilidad.

La presencia o no de inflamación permiten hacer la diferencia con uno de los diagnósticos diferenciales importantes de la poliartralgia, como lo es la osteoartritis.(1) Para esto, dentro de las características que nos permiten distinguir entre un dolor mecánico de uno de origen inflamatorio, destacan las siguientes (tabla 1):

	Dolor Mecánico	Dolor Inflamatorio
Rigidez matinal	Ausente o < 60 minutos	>60 minutos
Dolor	Empeora con movimientoMejora con reposo	Empeora con reposoPredominio nocturno
Eritema	Poco	Frecuente
Aumento volumen	Prominencia ósea	Derrame/sinovitis
Debilidad	Localizada	Generalizada y marcada
Sensibilidad	+/- presente	Siempre presente
Manifestaciones extraarticulares	No	Sí

• Poliartralgia aguda: Evolución <6 semanas. Suelen ser autolimitadas, por lo que no se recomienda estudio. Causas más frecuentes: artritis virales (parvovirus B19, rubéola, virus Hepatitis B y C, VIH)
• Poliartralgia crónica: 6 semanas. Se debe definir si es constante o intermitente, además de definir su gravedad. Causas más frecuentes: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Still, espondiloartropatías, artritis psoriásica, entre otras enfermedades del tejido conectivo. 

En toda poliartralgia es importante evaluar el número, tamaño, migración del dolor y simetría en las articulaciones comprometidas(1).

Tamaño:

• Pequeñas: articulaciones de muñecas, manos y pies principalmente (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, interfalángicas y pulgares)(3). La artritis reumatoide frecuentemente compromete articulaciones pequeñas y periféricas, sin afectar las articulaciones interfalángicas distales, 
• Grandes: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos (3). Las espondiloartropatías se presentan en articulaciones grandes y de ubicación axial. 
• Las artrosis, en cambio, pueden comprometer tanto grandes como pequeñas articulaciones. 

Migración del dolor: La artritis psoriática se caracteriza por un patrón migratorio.

Simetría: condición que determina dolor con compromiso uni o bilateral.

• Simétricas: sugiere artritis reumatoide, lupus, o artritis virales
• Asimétricas: sugiere artrosis, artritis por cristales o artritis psoriática

Las poliartralgias de origen inflamatorio (poliartritis) suelen asociarse a una serie de manifestaciones extraarticulares que permiten orientar el diagnóstico etiológico (tabla 2).

Manifestación clínica	Etiologías probables
Uveítis	Espondiloartropatias, Sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener
Conjuntivitis	Espondiloartropatias, LES
Escleritis	Artritis Reumatoidea
Úlceras orales	LES, Artritis reactiva, Granulomatosis de Wegener
Parotiditis	Sjöegren, Sarcoidosis
Rash	Parvovirus B19, LES, Dermatomiositis
Placas	Psoriasis
Eritema	Fiebre reumática Enf. Lyme Sarcoidosis Enf Crohn
Púrpura palpable	Vasculitis, Púrpura de Henoch-Schönlein
Lesiones discoides	LES
Nódulos	Artritis reumatoidea, Sarcoidosis, Fiebre reumática
Nódulos de Heberden y Bouchard	Artrosis
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)	Espondiloartropatía asociada a EII

La mayoría de las patologías reumatológicas son más comunes en mujeres. En el caso del lupus, se presenta nueve veces más que en hombres, mientras que la AR tres veces más. Existen, sin embargo, algunas excepciones como la espondiloartropatía axial que es dos veces más común en hombres o la artritis psoriátrica que afecta igualmente a ambos sexos.  
En cuanto a la edad, el lupus, la artritis reumatoide, las artritis reactivas, y las espondiloartropatías se presentan característicamente en adultos jóvenes, mientras que en adultos mayores son más frecuentes los diagnósticos de artrosis, polimialgia reumática, y arteritis de células gigantes.
También es importante consignar la historia familiar, puesto que, en algunos casos como la artritis reumatoide, existe influencia genética. 

Tal como se mencionó anteriormente, las poliartralgias agudas no requieren de mayor estudio. Por el contrario, en las crónicas puede ser de gran ayuda en la aproximación a un diagnóstico etiológico definitivo(1). Algunos de los exámenes que pueden ser útiles son la VHS y PCR para evaluar inflamación, exámenes serológicos para buscar causas infecciosas (VHB, parvovirus B19). En el caso de anticuerpos más específicos, se debe tener en cuenta que generalmente tienen una tasa significativa de falsos positivos y, por lo tanto, se deben solicitar solo ante la presencia de una sospecha clínica razonable. 

Generalmente no son necesarias para la evaluación inicial(1). En el caso de las radiografías se pueden encontrar alteraciones que orienten a un diagnóstico en el caso de la artritis reumatoide, artrosis y artritis psoriática. 

Artritis reumatoide (AR) 

Enfermedad autoinmune que se caracteriza por una poliartritis crónica y simétrica, con rigidez matinal y afectación principalmente de manos (MCF e IFP, respetando IFD). Será detallado en extenso en otra revisión. 

Enfermedad de Still del adulto (14)

Corresponde a una enfermedad reumática inflamatoria cuya etiopatogenia es desconocida. Afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes entre 16 y 35 años con una relación entre ambos sexos de 1:1. Clínicamente se manifiesta con un inicio agudo con fiebre >39°C de predominio vespertino. Asociado a un exantema maculopapular asalmonado con fenómeno de Koebner positivo, que respeta la cara, palpa y plantas. Sumado a artralgias y artritis con patrón poliarticular, simétrico y migratorio, al inicio. Al laboratorio suele destacar una anemia de normocítica-normocrómica con una ferritina con valores superiores a 1.000 ug/l. 

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Enfermedad del tejido conectivo que afecta principalmente a mujeres. Su diagnóstico es clínico, basado en varios criterios que ayudan a establecerlo. Posee afectación renal, SNC, hematológico, piel, serosas, articulaciones, mucosas, entre otras. Será revisado en extenso en otra revisión.

Síndrome de Sjögren

Corresponde a una exocrinopatia autoinmunitaria, en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas por infiltración de linfocitos CD4.(10) Afecta principalmente a las glándulas salivales y lacrimales. Pudiendo presentarse como un síndrome aislado (primario) o asociado a otras enfermedades autoinmunitarias. Dentro de su forma primaria puede manifestarse con síntomas extraglandulares, entre ellas las artralgias. En el laboratorio es habitual la elevación de VHS y la presencia de anemia crónica, junto con la detección de ANA, FR (80% de las veces), pero sin anti-DNA.

Esclerosis sistémica (8)

Enfermedad del tejido conectivo que puede presentarse en su forma sistémica limitada (CREST) o de forma difusa. El síndrome de CREST, recibe su nombre por las manifestaciones que presenta: Calcinosis de dedos, fenómeno de Raynaud, compromiso esofágico (tipo acalasia), esclerodactilia y telangiectasias. La forma difusa en cambio se presenta como CREST, y agrega fibrosis de otros órganos. Suelen diferir en la positividad de anticuerpos, siendo en el CREST frecuente el anticuerpo anti-centrómero; en cambio en la forma difusa suele asociarse el anticuerpo anti-nucleolo y el anti-Scl70. Respecto a su tratamiento, es específico al caso. 

Polimiositis y Dermatomiositis

Corresponden a miopatías inflamatorias ideopáticas que agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por una debilidad muscular de predominio proximal. Este grupo incluye principalmente a la polimiositis y la dermatomiositis. En su etiología se han postulado factores genéticos, afectación por virus (Coxachie y retrovirus) y un mecanismo inmunitario tanto humoral como celular. Ambas entidades pueden tener en común manifestaciones extramusculares como fiebre, artralgias o fenómeno de Raynaud.

Espondiloartropatía anquilosante (EAA)  

Artropatía seronegativa (FR negativo) más frecuente que afecta típicamente a pacientes jóvenes, siendo 2 veces más frecuente en hombres. Se caracteriza por afectar principalmente el esqueleto axial (vértebras y caderas) generando un proceso inflamatorio doloroso y rigidez progresiva, con buena respuesta inicial al tratamiento con AINEs(5). Se puede asociar a manifestaciones extraarticulares, siendo las más frecuentes la entesitis y uveítis. Dentro del estudio se puede observar HLA B-27 (+), además de parámetros inflamatorios (PCR, VHS) elevados. El diagnóstico se basa en las características del dolor de espalda asociado a sacroileítis bilateral como hallazgo radiológico. 

Artritis psoriática (7)

Dolor articular asociado a psoriasis, por lo que es frecuente ver placas eritematosas-descamativas principalmente en zonas extensoras, asociada a compromiso ungueal. Suele también incluir dactilitis y en la radiografía destaca por ser una artritis erosiva (siendo su principal diagnóstico diferencial la AR). Su tratamiento suele ser en base a analgésicos y corticoides sistémicos asociados a inmunomoduladores.

Pelviespondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Dolor articular de predominio axial, asociado a enfermedad de Cröhn principalmente. Dentro de su clínica, se manifiesta frecuentemente con artritis periférica, además de la axial mencionada anteriormente. Su diagnóstico es clínico, siendo lo más frecuente el diagnóstico de la EII previo a la artritis. Su tratamiento se basa en tratar la enfermedad primaria. 

Artritis por Parvovirus B-19

La infección por Parvovirus B19 es frecuente, especialmente en la población pediátrica. Clínicamente en adultos suele presentarse como una poliartritis con exantema cutáneo asociado. La historia de una infección respiratoria previa suele estar presente. 

Artritis reactiva (6)

Artritis que aparece tras 1-2 semanas de ciertas infecciones, siendo más frecuente las diarreas por Campylobacter o Yersinia y la infección por Chlamydia. Se manifiesta como artritis periférica autolimitada, afectando pocas articulaciones. Su tratamiento es sintomático en base a analgesia y/o corticoides.

Triquinosis (11)

La triquinosis humana en Chile es de carácter endémico, especialmente en regiones del sur de nuestro país. Es una zoonosis relacionada con la dieta que se transmite por carnivorismo afectando al hombre (principalmente al ingerir carne de cerdo mal cocida). Frente a esta parasitosis el organismo responde con un estado proinflamatorio con la migración de leucocitos, inducción de linfocitos Th2, liberación de interleucinas (IL-4) y anticuerpos del tipo IgE e IgG. Sus manifestaciones clínicas dependerán de su fase de evolución. En la fase intestinal se presenta con náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal y diarrea. Mientras que en su estado de invasión muscular destacan el CEG, la fiebre, el edema palpebral, mialgias y artralgias intensas con alteración de parámetros de laboratorio especialmente eosinofilia y CKP aumentada.

Polimialgia reumática

Afecta clásicamente a pacientes de mayor edad con compromiso del esqueleto axial, principalmente la cintura escapular y región cervical; y en menor frecuencia la cintura pélvica. Los pacientes presentan incapacidad para elevar las extremidades superiores. Destaca una VHS, PCR y Fibrinógeno elevados y se puede asociar con anemia, leucocitosis y trombocitosis. FR y ANA (-)(9). Puede o no estar asociada a arteritis temporal, lo cual confiere mayor gravedad.

Fibromialgia (10)

Corresponde a una patología frecuente que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 años y se caracteriza por dolor generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y fatiga. Se desconoce cuál es su patología concreta, aunque diversos mecanismos se han postulado. Habitualmente no se encuentran alteraciones al examen físico que orienten a una patología inflamatoria. Los exámenes de laboratorio suelen tener características normales. El manejo de estos pacientes suele ser biopsicosocial con educación sobre su patología y el curso, asociado a la analgesia con paracetamol y AINEs.

Enfermedad de Behcet

Corresponde a una enfermedad crónica, multisistémica y que suele ser recidivante. Afecta principalmente a los adultos jóvenes, presentándose sus formas más agresivas en los varones. Clínicamente se manifiesta con ulceras orales recurrentes (3 o más episodios anuales), úlceras genitales, afección cutánea (foliculitis. eritema nodoso), afección ocular (complicación más grave), compromiso pulmonar. y manifestaciones articulares en forma de artralgias (menos frecuente es que se presente como artritis franca no deformante). El diagnóstico es principalmente clínico y su tratamiento es en base de corticoides, AINEs y en algunos casos ciclosporina o anti-TNF-alfa.

Mieloma Múltiple

Corresponde a la segunda neoplasia hematológica más frecuente. Se caracteriza por la presencia de células plasmáticas monoclonales con capacidad de producir paraproteínas. Suele presentarse en pacientes de edad avanzada con alteraciones clínicas como anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas. Pudiendo presentarse como artralgias en el adulto mayor. Su tratamiento ha mejorado considerablemente en los últimos años, lo cual ha permitido lograr una mayor expectativa de vida.

Sarcoidosis

Corresponde a una enfermedad granulomatosa multisistémica con manifestaciones clínicas heterogéneas (12). Puede presentarse con y sin compromiso articular. En los casos donde se manifiesta con éste, suele asociarse a manifestaciones cutáneas concomitantemente.