Se describe que la disnea aparece tardíamente en los síntomas (mediana al 6.5 días posterior al inicio de síntomas), con una rápida progresión a SDRA (mediana de 2.5 días posterior al inicio de disnea). 

Predomina la insuficiencia respiratoria aguda parcial. 

Se describen cursos fluctuantes de fiebre. 

Para un paciente con criterios amarillos se sugiere hospitalización en una unidad monitorizada como MÍNIMO, sin quedar excluida la posibilidad de intubación precoz. Estos pacientes tienen evoluciones erráticas, por lo que se recomienda no retrasar la intubación. Un paciente con uno o dos criterios rojos tiene indicación de VMI en el contexto de sospecha de COVID-19.

Actualización 26.06.2020: Subjetivamente, la experiencia acumulada durante los últimos meses nos muestra algunas cosas distintas a lo que describimos originalmente.

1. Los pacientes no necesariamente hacen un SDRA como inicialmente se creía.

2. Es posible dilatar o eventualmente evitar la intubación orotraqueal a través de uso de estrategias como prono vigil y uso de cánulas nasales de alto flujo.

3. La principal indicación de VMI vuelve a acercarse a lo que se consideraba en pacientes NO-COVID: el aumento del trabajo ventilatorio, como objetivado particularmente a través del uso de musculatura accesoria supraclavicular (esternocleidomastoídeo) e intercostal. Otro indicador importante es el uso de musculatura accesoria abdominal necesario para tener una espiración activa, y la disociación tóraco abdominal como indicador de fatiga de músculos ventilatorios y diafragma. En este escenario de trabajo respiratorio aumentado es que los pacientes se induciendo daño pulmonar auto-inflingido (P-SILI) que probablemente explica los fenotipos de “pulmón duro” en COVID.

4. Si bien son un criterio a considerar, la frecuencia respiratoria y la PAFI por si sola no son criterios de intubación, debiendo considerarse la tolerancia a una determinada frecuencia respiratoria (ej: adrenergia a través de signos vitales, estado de conciencia y la mecánica ventilatoria) y la PaO2 (el paciente claramente va a estar en insuficiencia respiratoria, sin embargo puede mantener niveles aceptables que aseguren su oxigenación tisular) y PCO2 (debe notarse la alcalosis respiratoria significativa o retención de CO2) en los GSA.

• AKI
  
• Elevación transaminasas
  
• Cardíacas (más tardías): Miocardiopatía, pericarditis, derrame pericárdico, arritmias y muerte súbita. 
  
• COVID se asocia a hipercoagulabilidad en relación a la inflamación aguda que produce. Característicamente hay elevación del fibrinógeno y dímero-D, con prolongación modesta del TP y TTPK, además de trombocitosis o trombocitopenia. Se ha observado mayor riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes COVID-19 pese a la anticoagulación profiláctica. 
  
• Neurológicas: delirium o encefalopatía con agitación prominente y confusión asociada a hiper-reflexia. Se ha observado que los requerimientos de sedación son particularmente altos, particularmente posterior a la intubación. En una serie con 58 pacientes con SDRA por COVID, 2/3 tuvieron delirium. De los 13 pacientes que se hicieron RNM, 3 tenían un ACV isquémico, y 8 mostraron aumento de la captación meníngea. El LCR de 7 pacientes era acelular, y sólo uno tenía proteinorraquia, con PCR para SARS-CoV-2 negativa en líquido. 

Laboratorio asociado a COVID severo:

• Dímero-D > 1000
• PCR > 100
• LDH > 245
• Troponina > 2 VN
• Ferritina > 500 (>300 según otras fuentes).
• CK-T > 2 VN
• RAL < 800.
• Ratio conteo neutrófilo/linfocito > 3.5

Exámenes a controlar periódicamente (la frecuencia debe decidirse clínicamente… cada 24-48 horas inicialmente, eventualmente más espaciados según evolución):

• Hemograma (observar tendencia RAL).
• PCR
• Dímero-D
• Ferritina
• TP/TTPK/Fibrinógeno
• ECG (repetir al menos una vez luego de iniciado un agente que prolonga el QTc).
• CK / Troponinas / BNP (según clínica y gravedad del paciente, seguimiento más holgado si valores de ingreso normal y sin quiebres).

Exámenes adicionales “de ingreso”:

• Serologías de VHB, VHC y VIH debido a que afectan la interpretación de transaminasas y exacerban la hepatotoxicidad de ciertas drogas; además que una infección por VIH cambia la categorización de riesgo y determina el inicio de terapia antiretroviral. 

Radiografía portatil para evaluación inicial de extensión de compromiso pulmonar y complicaciones pulmonares. 

TAC de Tórax solo necesario si cambiará el manejo. Generalmente se termina tomando AngioTAC porque hay dímero D elevado y se hace necesario descartar TEP.

Considerar ecocardiograma en caso de elevación de troponinas con deterioro hemodinámico o hallazgos sugerentes de miocardiopatía. Se describe injuria miocárdica como complicación de COVID.

Coinfección bacteriana no es un hallazgo frecuente, si se sospecha, debe tomarse HC x 2 y cultivo de expectoración. 

Procalcitonina para evaluar el riesgo de infección bacteriana, si bien la evidencia actual soporta su uso para la descontinuación precoz de antibióticos, tendría utilidad contar con un basal para poder interpretar un segundo valor durante el transcurso de la hospitalización.

1. Antibióticos: La práctica varía de centro en centro. Conceptualmente es planteable no dejar antibióticos (ej: Ceftriaxona +- Azitromicina) si el diagnóstico es COVID-19 claro, pudiendo considerarse cuando el diagnóstico de COVID-19 aún no está confirmado, o si hay evidencia clínica de una neumonía bacteriana concomitante. En este caso, debe buscarse el diagnóstico etiológico (cultivos de sangre y esputo, además de antígenos urinarios) y evaluar diariamente la necesidad de mantener los antibióticos. La procalcitonina podría ayudar para la suspensión precoz (ej: control al ingreso y a los tres días para suspensión precoz).
   
   
   
2. Tromboprofilaxis y Anticoagulación formal:
   1. Tromboprofilaxis: De rutina en todos los pacientes salvo contraindicación (sangrado activo o mayor en las últimas 24-48 horas, o trombocitopenia inducida por heparina). Idealmente con HBPM, se ha descrito el concepto de tromboprofilaxis en dosis extendida (ver siguiente punto y fotos) para pacientes con elevación de dímero D o alto riesgo tromboembólico pero sin TEP/TVP.
      
      
   2. Anticoagulación:
      1. En pacientes con indicación formal de anticoagulación (Ej: FA, Válvula protésica, SAF trombótico conocido).
         
      2. En pacientes con enfermedad tromboembólica confirmada (TVP/TEP).
         
      3. Por COVID y elevación de dímero D con TEP descartado: Controversial. Existen guías locales de cada centro.

ANTICOAGULACIÓN Y TROMBOPROFILAXIS POR COVID INTRAHOSPITALARIO Y AL ALTA:

Sociedad Española de Cardiología – Mayo 2020

CHEST – JUNIO 2020

NIH – MAYO 2020

4. Corticoides:
   1. Corticoides sistémicos: Patología exacerbada que lo requiera (Ej: EPOC exacerbado).
      1. Paciente con requerimientos de oxígeno, en base al estudio RECOVERY. Esquema: Dexametasona 6mg/día VO o EV por hasta 10 días.
         
         
      2. Paciente con inflamación sistémica significativa en fase “aguda”. Empíricamente se ha dejado en pacientes con ferritina > 1000 o con imágenes con compromiso difuso. Esquemas incluyen metilprednisolona 40mg c/12 horas o dexametasona 8mg c/12 horas por 5 días, con un protocolo de tappering posterior.
         1. Ej: Metilpred 40mg c/12 horas x 5 días, luego metilpred 40 /día x 3 días, luego prednisona 20mg x 2 días, prednisona 10mg x 2 días y prednisona 5 mg x 2 días.
            
            
      3. Pacientes con persistencia de requerimientos de oxígeno (“fase crónica”) y con fenómenos de organización de los infiltrados (“COP” like), en quienes se ha planteado el uso de prednisona 30mg/día VO (0.5 mg/kg).
         
         
   2. Corticoides inhalatorios no se recomienda salvo que tengan patología pulmonar pre-existente. Se asociaban a mayor mortalidad en MERS. 
      
      
5. Uso de AINES: Idealmente usar paracetamol, y si se necesitan, usar la mínima dosis efectiva. No se discontinúan en pacientes crónicos.
   
   
6. Nebulizaciones: Evitar nebulizaciones porque crean aerosoles de SARS-CoV-2
   
   
7. IECA/ARA2: Deben mantener sus fármacos salvo que exista razón para descontinuarlos (hipotensión, AKI). No hay evidencia de que tengan peores outcomes.
   
   
8. Estatinas: Mantener en pacientes que lo tomaban previamente, no hay evidencia de mayor DILI por estatinas en el contexto de COVID. Se cree que podrían ser beneficiosas en COVID, pero no hay evidencia. ****
   
   
9. Inmunomoduladores: El uso de inmunosupresores se asocia a riesgo de enfermedades más severas por otros virus respiratorios, por lo que la decisión de suspender prednisona, biológicos u otros inmunosupresores debe tomarse caso a caso. No debe descontinuarse en pacientes sin sospecha o confirmación de COVID. 

En concreto, no hay buena evidencia para ninguna de estas. 

Considerar tocilizumab en pacientes con marcadas características de síndrome de liberación de citokinas (fiebre persistente, IL-6 elevadas, ferritina elevada, dímero D elevado). En USA enrolan a los pacientes a ensayos clínicos para remdesivir, plasma de convalescentes, hidroxicloroquina u otros. 

1. Remdesivir: Análogo de nucleótidos con actividad in-vitro contra SARS-CoV-2. Datos conflictivos, lo más descrito es un acortamiento del tiempo a la recuperación (4 días aprox) con una tendencia a menor mortalidad pero sin significancia estadística. Resto de los estudios conflictivos. Dosis: 200mg EV día 1 y luego 100mg/día por 10 días. Produce elevación de transaminasas.
   
   
2. Hidroxicloroquina/Cloroquina: No utilizar, evidencia de mayor riesgo, sin beneficios, FDA retiró autorización de su uso.
   
   
3. Plasma de convalescentes: En investigación. Sin datos claros, se ha visto clearance del virus a los 3 días pero los pacientes han fallecido igual.
   
   
4. Inhibidores de la IL-6 / Tocilizumab: Utilizado para enfermedades reumatológicas y síndromes de liberación de citokinas. Se han descrito buenos outcomes, pero no hay una evaluación sistemática del impacto clínico del tocilizumab en COVID-19.
   
   
5. Azitromicina + Hidroxicloroquina: No utilizar, mismo principio que (2)
   
   
6. Kaletra (Lopinavir-ritonavir): Inhibidor de la proteasa combinado, usado para VIH, tiene actividad in-vitro contra SARS-CoV (el original) y contra MERS-CoV. No se ha demostrado en SARS-CoV-2, y hay estudios que no han demostrado beneficios de esta combinación (existe reporte de tendencia no significativa a disminución de mortalidad). Si se utiliza, debe conocerse el estado VIH del paciente. 
   

Ventilación Mecánica Invasiva – COVID-19

Artículos de Medicina Práctica relacionados con Ventilación Mecánica

• Monitorización en VMI
• Ondas en VMI
• Dis-sincronías en VMI

Estos apuntes fueron tomados durante una serie de clases realizadas por el Dr. Patricio Vargas en relación a la contingencia de COVID-19, antes del inicio de la pandemia en Chile (Marzo, 2020).

Los apuntes fueron preparados por los Dres. Dana Camhi e Ignacio Pérez en relación a estas clases.

El apunte introductorio contó con el aporte de la Dra. Francisca Orrego.

No son apuntes oficiales ni han sido formalmente revisados, por lo que pueden contener errores.

Se agradece cualquier corrección o sugerencia

Clases:

1. Introducción: Fisiología Respiratoria
2. Clase 1: Detección de Falla Respiratoria Severa – ¿A quién intubar?
3. Clase 2: Falla respiratoria aguda
4. Clase 3: Ventilación Mecánica: objetivos, programación y monitorización.
5. Clase 4: Fenotipos ventilatorios, casos clínicos y recapitulación.
6. Clase 5: Recapitulación, casos clínicos y evaluación del acoplamiento a VMI.