Generalidades – Adquisición Hospitalaria

En general las licitaciones hospitalarias duran 2 años. Se licitan formulas enterales, suplementos y módulos; a diferencia de las clínicas privadas que hacen un proceso en el cual el medico puede indicar lo que quiera y no así un stock limitado. Por lo tanto, en hospitales público uno generalmente tiene una sola fórmula por grupo. 

Generalidades – Diferencias Abbott / Fresenius

Las fórmulas de Abbott son más caras que las de Fresenius.

Fresenius usa aceite de pescado y Whey protein(proteína de suero de leche de vaca). Es de absorción más rápida; insulinotrópica.

Abbott usa aceites vegetales y proteína de caseinato de calcio (“caseína”). Produce constipación, en algunos lugares se usa en bolo cuando el paciente está con diarrea.

Generalidades – Selección de Acceso Enteral

En caso de requerirse un acceso de nutrición enteral, debe considerarse cuál será la temporalidad de este (definiéndose como de corta duración aquel menor a 4 semanas y de larga duración a aquellos de más de 4 semanas) y el riesgo de aspiración.

1A.- Corta duración con riesgo de aspiración: Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.  

1B.- Corta duración sin riesgo de aspiración: Sonda nasogástrica. 

2A.- Larga duración con riesgo de aspiración: Yeyunostomía o gastro-yeyunostomía. 

2B.- Larga duración sin riesgo de aspiración: Gastrostomía. 

Fuente: Handbook ASPEN.

Generalidades – Composición

Como regla general, las formulas deben ser libres de lactosa y gluten, pero no necesariamente de sacarosa (aunque idealmente sí). Un ejemplo de fórmula enteral con sacarosa es Pulmocare.

Se dice que una fórmula es hiperproteica si contiene más de un 20% de proteínas. 

Se dice que una fórmula “invierte la molécula calórica” cuando tiene más lípidos que carbohidratos, lo que es consecuencia lógica: para bajar los CHO deben aumentar los lípidos. La recomendación normal es 50-60% de CHO y 25-30% de lípidos.  En general hay inversión de la molécula calórica en fórmulas pensadas para diabéticos, para no excederse de las recomendaciones de la ADA y considerando la nefropatía diabética. 

Generalidades – Diarrea y Osmolalidad

La osmolalidad de una fórmula enteral hace referencia a la concentración o presión osmótica ejercida por las partículas de soluto al interior del líquido; y se expresa en mili-osmoles por kilogramo de agua. (mOsm/kg). La osmolalidad de una fórmula enteral típicamente varía entre 270 a 700 mOsm/kg.

Se considera que una fórmula es hipertónica si tiene una osmolalidad mayor a 600 mOsm; y tradicionamente se le ha atribuido a esta característica la mala tolerancia. Sin embargo, la osmolalidad de una fórmula enteral tiene poco que ver con su mala tolerancia, pudiendo atribuirse realmente a cosas como la severidad de la enfermedad de base, condiciones comórbidas, patógenos entéricos o el uso concomitante de medicamentos por la vía enteral. Esto fundamentado en que generalmente la osmolalidad de los alimentos recibidos en una dieta líquida e incluso de la mayoría de los medicamentos que se administran por vía enteral es mayor que la osmolalidad de la mayoría de las fórmulas enterales.

FUENTE: Handbook ASPEN. 

Por lo tanto, es difícil atribuirle la diarrea a la osmolalidad de la fórmula, más aún con osmolalidades menores a 700. 

**Un ejemplo de fórmula hiperosmolar que sí se ha visto empíricamente que podría producir diarrea es Glucerna 1.5. 

Generalidades – Tipos de Enterales

Existen 3 tipos de enterales:

• Fórmulas Poliméricas: tienen los nutrientes intactos.
• Fórmulas Semi-elementales u oligoméricas.  Ej: Perative(Abbott), Survimed(Fresenius)
• Fórmulas Elementales: Contiene sólo aminoácidos. Más de pediatría. Ej: Neocate.  

Generalidades – Velocidad de Infusión y Riesgo de Aspiración:

En general uno debiese comenzar las enterales a 20 cc/hora y luego aumentar de a 10 o 20 cc cada 12 horas. 

No existe una recomendación de velocidad de infusión para SNG, y en estricto rigor el riesgo de aspiración es el mismo en SNG o Gastrostomía. Considerar que en algunos lugares infunden a 70-80cc/hr. 

En el HMS se estudió riesgo de SNG versus SNY, y se encontró que no existe riesgo: considerar que el esfínter está abierto de igual forma. Subjetivamente da más confianza la SNY, sin embargo, también es más cara de instalar y mantener. 

Escenarios clínicos:

Siempre debiese haber una evaluación por fonoaudiología u otorrinolaringología. 

1. Adulto mayor que ha tenido hipoingesta: iniciar con Fresubin original. 
2. Paciente UCI que quiere pasar de parenteral a enteral, con sospecha de compromiso intestinal: iniciar con fórmula semielemental (ej: Perative). 
3. Paciente diabético con enteral. Muchas veces se les inicia Fresubin original. Si mantiene buenos controles glicémicos, podría dejarse así; en caso contrario es planteable el cambio a Glucerna 1.0.
4. Paciente añoso con anorexia por patología médica y deglución conservada: suplementación oral + régimen común a tolerancia. Ej: Ensure Clinical c/6 horas.

Educación al alta:

Es importante programarla con tiempo. 

Importante recordar que los pacientes no se van con “papilla por sonda”. Esto no es una indicación estándar. 

¿En qué pacientes se deja papilla como nutrición enteral? Solo en Gastrostomía. 

¿Puede dejarse papilla por SNG? No está bien hacerlo. Es más de 1 metro que debe recorrer la papilla, favoreciendo que se tape, a pesar de estar diluida. 

¿Qué se administra por SNG? Fórmulas en polvo reconstituídas. Pueden darse en bolo o con BIC.

¿Qué medidas tomar en un paciente neurológico sin reflejo de la tos con riesgo de aspiración? Sentarlo, levantar cabecera, pasar lento la alimentación.

¿Cómo se administran las enterales por sonda nasoyeyunal o yeyunostomía? Siempre debiese usar una bomba de infusión, ya que es poco probable que un paciente se “acostumbre” a los bolos. Quizás un paciente joven se acostumbre y pueda recibir ENSURE en bolos, pero pacientes añosos tendrán diarrea. 

¿Qué velocidad de infusión puede administrarse por una SNY? 150cc/hora máximo. Si no nos alcanza, dejamos una infusión más hipercalórica que permita cubrir los requerimientos con menor volumen.

¿Qué significa el “fraccionado”? Que podemos dividir la administración de medicamentos. Ej: 500cc enla noche, 300 cc en el día. No es necesario ni lógico dar todo de una: existe una capacidad máxima de metabolización: ej: 30 gramos de proteínas / vez. 

¿Cómo se administran las enterales por gastrostomía? Puede ser fórmula en polvo con bomba de infusión o bolos con jeringa; también puede administrarse papilla en bolos con jeringa. 

En pacientes que usarán Glucerna 1.0 debe tenerse cuidado si al alta se van con insulina, dado que es una fórmula hipoglucídica (81 gramos de CHO por litro).

Fresubin Original (Fresenius): 

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Composición normocalórica, normoproteica.

Presentaciones: 500 y 1000 cc. 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 55% / 15% / 30%. 

Kcal/mL: 1 kcal/mL. 

Osmolaridad: 288.

Comentario: Es estándar, isotónica. Debiésemos iniciar la alimentación enteral con Fresubin. En adultos mayores que ingresan la sugerencia es partir con esto y monitorizar la tolerancia y los niveles de fósforo (Ver: Síndrome de Realimentación) y otros electrolitos dado la hipo ingesta previa que han tenido.  

Indicación: Normalmente es la fórmula de inicio. 

Costo aproximado: $5000/litro. 

Fresubin HP (Fresenius):

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Composición hipercalórica e hiperproteica. 

Presentaciones:

Distribución (CHO/Prot/Lip): 45% / 20% / 35%. 

Kcal/mL: 1.5 kcal/mL

Osmolaridad: 400.

Comentario: En un litro das 75 gramos de proteínas (¿?), lo que permitiría ahorrar aminoácidos. Debe comenzarse a una velocidad de infusión lenta para evaluar tolerancia. 

Indicación: Paciente con altos requerimientos nutricionales, o para cubrir requerimientos en poco aporte de volumen. 

Costo aproximado: Apróx. $5.500/litro. 

Fresubin 2.0 o 2K (Fresenius):

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Composición hipercalórica e hiperproteica. 

Presentaciones: Sólo en 500cc. 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 35% /20% (Whey protein en el caso de Fresenius) /45% (Aceites de pescado)

Kcal/mL:  2 kcal/mL. 

Osmolaridad: 560. Anecdóticamente no es mal tolerado. 

Comentario: En un litro van 2000 calorías y 100 gramos de proteínas, con una composición que denota inversión de la molécula calórica. Sus lípidos no son de origen animal. El objetivo de esta composición es evitar la secreción de insulina producida por CHO, dado que en general en pacientes críticos uno busca la normo glicemia y evitar el aporte externo de insulina. Se ha visto que produce un poco de perfil hepático colestásico. 

Indicación: Paciente en diálisis peritoneal, con requerimientos aumentados o para suplementación nocturna: todo el día se deja con ingesta a tolerancia y en la noche se cubren los requerimientos con la fórmula.  

Costo aproximado: Apróx. $6.000/500cc. 

Jevity (Abbott):

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Composición normocalórica, normoproteíca. Isotónica. 

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 53% / 15% / 29% 

Kcal/mL: 1 Kcal/mL. 

Osmolaridad:. 300.

Comentario: La diferencia con Fresubin es que contiene Fibra. En fresenius existe el Fresubin Fibra, pero ese no existe en HMS.  Ambos contienen fibra, pero Jevity contiene fibra soluble (FOS: fructo-oligo-sacáridos; que se fermenta dando ácido butírico: ácido graso de cadena corta que alimenta al colonocito., mientras que Fresubin contiene Inulina. Jevity tienen también un rol prebiótico(¿?), pudiendo usarse incluso en diarrea por C. difficileen conjunto con los antibióticos ya que modula la flora, la fibra soluble absorbe agua (concepto: cualquier fibra debe acompañarse de agua para funcionar). 

Contiene 7 gramos de FOS por litro (sobre 5 gramos de FOS se ve el efecto descrito previamente). 

Indicación: 

• En pacientes con enteral a permanencia, con la finalidad de manejar la constipación. Es principalmente por el componente de fibra; sin embargo, es más caro y muchas veces se deja otra fórmula y lactulosa/fibrasol. 
• Coadyuvante en el tratamiento de diarrea por C. difficile. 
• Requiere capacidad digestiva/absortiva normal (no íleo).

Costo aproximado: 8000-9000/litro. 

Glucerna 1.0 (Abbott)

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Composición normocalórica, normoproteíca. 

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 32.6% / 16.7% / 49.1% | “Inversión de la molécula calórica”, con la finalidad de ser hipoglucídica. Es normoproteica considerando la concomitancia de nefropatía diabética. 

Kcal/mL: 

Osmolaridad: 300. 

Comentario: En un litro da 81 gramos de CHO. Debe tenerse cuidado al alta, particularmente en pacientes que usan insulina por el riesgo de hipoglicemia. La educación en nutrición enteral en diabéticos es fundamental. Sin embargo, es raro que se vayan de alta con esta fórmula por el costo. En caso de no haber concomitancia renal, es más costo efectivo dejar una hiperproteica y agua, o indicar Fresubin HP y ajustar la insulina. 

Indicación: 

Costo aproximado: $9.000 el litro. 

Glucerna 1.5 (Abbott)

Disponible en HMS: No disponible. 

Descripción: Composición hipercalórica e hiperproteica. Hiperosmolar.   

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 33% / 22% / 45% | “Inversión de la molécula calórica”, con la finalidad de ser hipoglucídica. 

Kcal/mL: 

Osmolaridad: 875. Anecdóticamente pésima tolerancia (no más de 1000 – 1200cc). 

Comentario: Es la fórmula hipercalórica e hiperproteica para pacientes diabéticos.  En un litro aporta 83 gramos de proteínas. 

Indicación: 

Costo aproximado:

Diben 1.5 (Fresenius)

Disponible en HMS: Sí. 

Descripción: Composición hipercalórica e hiperproteica para diabéticos.    

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 35/20/42 | Inversión de la molécula calórica. 

Kcal/mL: 

Osmolaridad: 875. Anecdóticamente pésima tolerancia (no más de 1000 – 1200cc). 

Comentario: En la práctica, 73 gramos de proteínas/litro, lo mismo que Fresubin HP pero con fibra y menos CHO. Contiene 23 gramos de fibra / litro, lo que aumenta las deposiciones en el adulto mayor. 

Indicación: Restricción de volumen en pacientes con tendencia a la hiperglicemia. 

Costo aproximado:

Perative (Abbott):

Disponible en HMS: Sí. 

Descripción: Semielemental. Normocalórica, levemente hiperproteica. 

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 54.5 / 20.6 / 24.8. 

Kcal/mL: 1.3 kcal/mL. 

Osmolaridad: 385.

Comentario: Tiene aminoácidos (polipéptidos) y triglicéridos de cadena media (MCT oil), en altas cantidades producen diarrea pero en dosis justas se absorben directamente en el colon, sin necesidad de unión a ácidos biliares. Los MCT oils también se usan en neonatología y dietas Keto. En pacientes con convulsión refractaria, también es planteable una dieta cetogénica por sonda en base a MCT.

Indicación: Pacientes con estrés metabólico y alteración en la absorción (patología digestival), en nutrición enteral temprana en paciente de UCI (traslape de parenteral a enteral, coincide con el paso de ebb a flow). 

Costo aproximado:

Pulmocare (Abbott):

Disponible en HMS: No.

Descripción: 

Presentaciones: 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 28/16.6/55 | Inversión de la molécula calórica para reducir la producción y retención de CO2. Contiene Sacarosa.

Kcal/mL:  1.5 kcal/mL. 

Osmolaridad: 488

Comentario: En teoría destetan más rápido de VMI por la inversión de la molécula calórica y la relación con el CO2. Se usaba en diabéticos aun cuando contiene Sacarosa, ya que es “poca” (diabéticos tienen permitido 5%). No es necesario la presencia de sacarosa para invertir la molécula calórica, y se obtiene el mismo efecto con Diben 1.5, por ejemplo. 

Indicación: Insuficiencia respiratoria.

Costo aproximado:

Ensure Clinical

Disponible en HMS: Sí. 

Descripción: Hipercalórico e hiperproteico. 

Presentaciones: 220mL/frasco.                                                                                               

Distribución (CHO/Prot/Lip): 54.5 / 20.6 / 24.8. 

Kcal/mL: 1.5 kcal/mL. 

Osmolaridad: 730. Buena tolerancia dado que el mismo paciente los fracciona. 

Comentario: No es el mismo que se vende en las farmacias (Ensure Advance).  Este contiene sacarosa. Cada envase contiene 330 kcal y 20 gramos de proteínas en 220 mL. Puede ser un puente a la SNG en paciente añoso que no quiere comer: 4 suplementos/día cubren los requerimientos. Además tiene HMB que está involucrado en la producción de masa muscular: tendría un rol en aumentar la masa muscular en aquel AM que tiene al menos algo de actividad física. 

Indicación: Desnutrición, anorexia y altos requerimientos calóricos.  

Costo aproximado: $2.000. 

Supportan Drink.

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Hipercalórico e hiperproteico. 

Presentaciones: 200 cc/frasco.                                                                                                

Distribución (CHO/Prot/Lip): 20 gramos de proteínas/frasco. 

Kcal/mL: 300 kcal en 200 cc. 

Osmolaridad: 

Comentario: Es igual al Ensure Clinical, pero con sabores más atractivos : frutos tropicales y cappuccino. Anecdóticamente es mejor tolerado el de Cappuccino. Contiene azúcar, MCT, omega 3, vitamina A, C y beta-caroteno. El supuesto de estas trazas de antioxidantes y omega-3 sería para evitar la oxidación de las QMT, sin embargo en las micro dosis que viene es cuestionable. Además, la dosis de omega 6 a 3 debiera ser 2:1, acá es de 1.5. Poco probable que juegue un rol anti-inflamatorio ni antioxidante. 

Indicación: Desnutrición, anorexia y altos requerimientos calóricos.  

Costo aproximado: $2.000. 

Glucerna Triple Care

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Normocalórico y normoproteico para diabéticos. 

Presentaciones: 200 cc/frasco.                                                                                                

Distribución (CHO/Prot/Lip): 25 gramos de CHO (según recomendaciones), 11 gramos de proteína. 

Kcal/mL: 1 kcal/mL. 

Osmolaridad: 

Comentario: No contiene azúcar. 

Indicación: 

• Está pensado en pacientes diabéticos que haya que suplementar y que tenga necesidad de colaciones. ¿Útil en DM1/desnutridos?
• Se usa en protocolos de cirugía bariátrica. 

Costo aproximado:                  

                                                                                    

Diben Drink

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Hipercalórico e hiperproteico para diabéticos. 

Presentaciones: 200 cc/frasco.                                                                                                

Distribución (CHO/Prot/Lip): 15 gramos de proteína. 

Kcal/mL: 1 kcal/mL. 

Osmolaridad: 

Comentario: No contiene sacarosa, disminuye los requerimientos de insulina. Sabores: vainilla, frutos del bosque y cappuccino.  MUFA. 

Indicación: Adulto mayor desnutrido. 

Costo aproximado: 1.800 – 2.000

Nepro AP:

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Hipercalórico para pacientes con ERC en hemodiálisis.   

Presentaciones: 237 cc. 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 20 gramos de proteínas. 

Kcal/mL: 2 kcal/mL. 

Osmolaridad: 

Comentario: No confundir con el Fresubin Renal para pacientes PRE-DIALISIS. Ese aporta 6 gramos de proteínas y no está disponible en HMS. Nepro AP aporta más proteínas y es bajo en P, K y Na, es excelente: 450 kcal en 237 cc con 20 gramos de proteínas. 

Indicación: Pacientes en ERC HD: restricción de volumen y electrolitos. 

Costo aproximado:

Fresubin Creme:

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: Hipercalórico hiperproteico para pacientes con disfagia. .   

Presentaciones: 125 gramos. 

Distribución (CHO/Prot/Lip): 12 gramos de proteínas.

Kcal/mL: 2 kcal/gramo (total: 250 kcal). 

Osmolaridad: 

Comentario: Es bueno, se usa poco. Suplementación en aquellos pacientes con trastorno de la deglución. 

Indicación: Pacientes con disfagia / pacientes que requieren espesantes. 

Costo aproximado:

Enterex Hepatic:

Disponible en HMS: Sí.

Descripción: 

Presentaciones:  

Distribución (CHO/Prot/Lip): Por cada sachet son 18 gramos de proteínas. 

Kcal/mL: 1.2 kcal/mL. Por cada sachet son 500 kcal. 

Osmolaridad: 

Comentario: Es un suplemento en polvo que puede darse por SNG o vía oral.  No contiene azúcar, si una selección de aminoácidos de cadena ramficada : aminoácidos aromáticos (ej: metionina que se acumula en el cerebro) = 32:1. Contiene arginina. No trae otros nutrientes ni vitaminas. 

Indicación: DHC con encefalopatía hepática, disminuye la encefalopatía por la distribución de aminoácidos. En algunos lugares se utiliza como parte de la preparación al transplante hepático. 

Costo aproximado:

Abintra:

Disponible en HMS: No.

Descripción: 

Presentaciones:  

Distribución (CHO/Prot/Lip): 

Kcal/mL: 

Osmolaridad: 

Comentario: Alimento en base de Arginina, Glutamina, Proteína y Vitaminas para regímenes especiales. Tiene todos los elementos trazas, son 2 sachets al día por 7 días. Lograría mejores resultados en abscesos.

Indicación: 

Costo aproximado: 7000 por sachet. 

Espesantes: “Thick and Easy”

Está compuesto de almidón modificado; es lo que le da la apariencia al agua de “agua con tiza”. Existen otras formulaciones a base de goma, donde el agua no adquiere esa apariencia.

Es importante que, si se utiliza, el control de ingesta debe considerar los carbohidratos que contiene, ya que hay pacientes que usan hasta 2 tarros. 

Debiese existir un protocolo de espesante en relación a las consistencias. Ej: miel, néctar, yogurt, papilla. 

Glutamina

Casi no se usa en adultos, más en pediatría. 

Aminoácido esencial, luego de un ayuno de 7 días o en pacientes desnutridos que requerirán cicatrizar o en situación oncológicas con mucositis. 

Existió un estudio relativamente controversial REDOX, que mostró que podría aumentar la mortalidad, motivo por el que existe reticencia a usarse. 

Aporta 9 gramos de proteínas (glutamina) por sachet. 

Módulo Proteico: Fresubin Protein Powder

Módulo proteico en base a Whey Protein. 

Bien tolerada, una proteína rápida. Se diluye al 10%, quedando 10 gramos en 100 cc. Por lo tanto, se calcula el déficit y las nutricionistas ven como se fracciona con jeringas. 

Módulo Calórico: 

Se agrega directamente en la Central, a la papilla/postres. Por cada medida aportan 19-20 calorías. 

También existe un módulo proteico que se puede agregar en la central, en base a caseinato de calcio. 

Para indicar alimentación enteral hay una indicación que cae en la lista de trabajo de enfermería y por tanto se imprime en las indicaciones (ALIMENTACIÓN ENTERAL ADULTO) y una indicación que cae en la lista de trabajo de la nutricionista, y por tanto permite gestionar que efectivamente se administre la alimentación enteral indicada (FORMULA ENTERAL ADULTO).

Siempre es importante indicar cuál es la fórmula que se quiere y a qué velocidad.