Helicobacter Pylori

Introducción y Fisiopatología

El Helicobacter Pylori (HP) es una bacteria gram negativa de forma espiral, catalasa, oxidasa y ureasa positiva. La ureasa es particularmente importante en su sobrevida y colonización, hidrolizando úrea del lúmen gástrico para neutralizar el ácido gástrico y generar una protección en torno al microorganismo, permitiendo que penetre la mucosa. Se une al epitelio gástrico a través de una adhesión mediada por receptores específicos (sólo se une al epitelio gástrico).

En general el HP no invade el tejido gastroduodenal, sino que debilita la capa mucosa, volviendola más vulnerable a daño péptico, liberando enzimas, toxinas y montando una respuesta inmune del huesped que perpetúa el daño tisular, provocando una inflamación crónica mediada por células T (que se activan por las substancias antigénicas producidas por el HP: proteina heat shock, ureasa y lipopolisacárico) y células B (su estimulación prolongada por células T activadas puede llevar a MALT)

La inflamación crónica producida por el HP lleva a gastritis crónica, la que es asintomática en la mayoría de los individuos y no suele no progresar; sin embargo en otros casos progresa hacia atrofia, metaplasia intesinal y finalmente adenocarcinoma gástrico (o en otros casos, linfoma gástrico), además de favorecer a la aparición de úlceras gástricas y duodenales.

Existen distintas cepas de HP, las cuales se relacionan a mayor virulencia y daño tisular. La más conocida es la existencia de una cepa que expresa una toxina vacuolante llamada VacA que causa daño celular in vitro y daño tisular in vivio. Si bien todos los HP contienen el gen que codifica para VacA, existe un grupo de cepas que lo co-expresan.

Estas cepas de HP son más virulentas, y codifican una “cytotoxin-associated gene (cag) pathogenicity island (PAI)”, dentro de las cuales se incluye el CagA (cytotoxin-associated gene A). El PAI expresa un sistema de secreción tipo IV (T4SS o type 4 secretion system ) que inyecta factores de virulencia a las células del huesped, produciendo inflamación tisular intensa y producción de citokinas (particularmente IL-8, potente factor quemotáctico de neutrófilos).

Se desconoce la función del CagA, ya que no es citotóxica en si misma, pero puede ser detectada serológicamente y es necesaria para la expresión del VacA.

La importancia clínica de tener una cepa CagA+ es la mayor incidencia de úlceras duodenales y mayor frecuencia de lesiones precancerosas y cáncer gástrico. Es posible detectar anticuerpos contra la proteína CagA en tejido gástrico y serológicamente.

El motivo por el cual el HP es capaz de sobrevivir en este ambiente inflamatorio es debido a la producción de la enzima catalasa, que neutraliza los metabolitos de reactivos de oxígeno liberados por los neutrófilos.

Se estima que hasta un 50% de la población mundial está infectada, por lo que representa la infección crónica bacteriana más común en humanos, y es más frecuente a edades tempranas y en paises en desarrollo. Una vez adquirida, persiste y puede o no producir enfermedades gastroduodenales.

El riesgo de adquirir HP está relacionado al status socioeconómico y condiciones de vida en la vida temprana: la vía de transmisión no es clara, pero se piensa que es de persona a persona vía feca-oral u oral-oral.

Una vez erradicada de forma existosa es infrecuente la reinfección: recurrencia de la infección probablemente representa re-aparición de la cepa original.

Es importante conocer sobre HP porque es una causa reconocida de enfermedad por úlcera péptica (úlceras gástricas y duodenales; en conjunto tienen una prevalencia vital de 5 a 10% en pacientes infectados con HP), además de un carcinógeno humano grupo I para adenocarcinoma gástrico y un factor de riesgo para linfomas asociados a mucosa gástrica (MALT).

Úlcera Duodenal y HP

Clásicamente se ha promovido la erradicación empírica de H. Pylori (HP) ante el diagnóstico de úlceras duodenales (UD); sin embargo existen estudios que muestran que hasta un 30% de las UD serían HP negativas. La principal causa no HP es el uso de AINES. Estos pacientes tienen peores outcomes, particularmente si se realiza erradicación de HP empíricamente.

Existe evidencia que implican al H. Pylori como un factor etiológico mayor en las úlceras duodenales (UD):

• Está presente en la mayoría de los pacientes con UD no relacionadas a AINES. (La prevalencia está cambiando en países desarrollados)
• Es detectable previo a la ocurrencia de una UD (parece ser un factor de riesgo).
• Su erradicación previene la recurrencia de UD.

Los mecanismos por los cuales el H. Pylori contribuyen a la formación de UD no son compretamente conocidos, pero se le atribuye un rol en:

• Incrementar la Secreción de Ácido Gástrico: vía secreción elevada de gastrina (acción trófica y de secreción de histamina sobre células parietales, que lleva a mayor secreción de ácido gástrico) y disminución de secreción de somatostatina (inhibidora de la síntesis y liberación de gastrina, así como de la secreción de ácido gástrico).

• Metaplasia Gástrica: presencia de epitelio gástrico en la primera porción del Duodeno, como respuesta a la exposición excesiva a ácido, las cuales son colonizadas por HP (más frecuentemente por CagA+: cytotoxin-associated gene A, que co-expresan la VacA: citotoxina vacuolante que causa daño celular).

• Respuesta Inmune: Producción de citokinas inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa, IL-8)

• Mecanismos de Defensa de la Mucosa: HP hace downregulation de Factor de Crecimiento Epidermal y Transformante Alfa (EGF y TGF-alfa), además de disminuir la producción mucosa de bicarbonato en el duodeno proximal.

Sólo un 10 a 15% de los pacientes con H. Pylori desarrollan úlcera péptica, por lo que probablemente hay otros factores involucrados en la aparición de este outcome.

En UD aparentemente sin infección por H. Pylori, debe buscarse la infección a conciencia, ya que sigue siendo la principal causa de UD.

HP y Gastritis, Aguda y Crónica

El término gastritis denota inflamación asociada con daño a la mucosa. Generalmente es causada por agentes infecciosos, inmune o desconocidas.

El daño epitelial y regeneración sin inflamación asociada se llama gastropatía.

La historia natural de la gastritis por HP es inicialmente una inflamación antral difusa con acidez aumentada, que luego se expande hacia el cuerpo, resultando en atrofia con reducción en la acidez.

Visto con un poco más de detalle, al inicio de la infección el compromiso es de predominio antral, con poca extensión del cuerpo gástrico. Esta etapa se asocia a liberación de somatostatina disminuída por parte de las células D y niveles de gastrina aumentados, lo que precipita aumento en la secreción de ácido, pudiendo causar úlceras duodenales.

Al continuar la inflamación, las células G (productoras de gastrina) y células parietales (productoras de ácido) van disminuyendo, con la consecuente disminución en la producción de ácido y el desarrollo de atrofia con metaplasia intestinal. Estos cambios facilitan la migración proximal de la bacteria, llevando a gastritis corporal.

Esta progresión puede verse acelerada por la hipoclorhidria causada con el tratamiento con IBPs crónicos.

Gastritis Aguda

Casi siempre evoluciona hacia gastritis crónica activa salvo que el paciente reciba tratamiento antibiótico.

Manifestaciones Clínicas

Asintomática o sintomática leve: dispepsia no específica, que podría traducir infección aguda. Rara vez lleva a consultar, por lo que no se estudian. Esto se demostró por primera vez con voluntarios saludables que ingirieron HP voluntariamente y desarrollaron enfermedad leve (epigastralgia, nauseas y vómitos afebriles) con cambios inflamatorios agudos en la biopsia gástrica e hipoclorhidria transitoria.

Endoscópicamente, su apariencia es variable, pero generalmente compromete el antro gástrico.

Gastritis Crónica

Manifestaciones Clínicas Gastrointestinales

No es claro que cause dolor abdominal en ausencia de enfermedad por úlcera péptica, aún cuando esté asociada a dispepsia.

Puede presentarse con las complicaciones de la enfermedad por úlcera péptica o las complicaciones propias de la infección crónica: atrofia gástrica, metaplasia intestinal, cáncer gástrico o MALT.

Del punto de vista endoscópico, puede ser normal hasta en un 50% de los pacientes. Otros tienen manifestaciones inespecíficas: eritema, mucosa friable y nodularidad antral difusa.

Manifestaciones Clínicas Extraintestinales

Anemia ferropénica: el mecanismo más plausible es atrofia gástrica e hipoclorhidria.

PTI (Purpura trombocitopénico idiopático): En adultos con PTI, los recuentos plaquetarios aumentan posterior a la erradicación. Mecanismo más plausibles son anticuerpos cruzados.

Déficit de vitamina B12: La gastritis crónica atrófica metaplástica produce hipoclorhidria y malaabsorción de vitamina B12. La erradicación se asocia con aumentos en los niveles de B12.

Cáncer Gástrico y HP

Los cánceres gástricos pueden categorizarse por:

• Sitio de ocurrencia: Unión gastroesofágica, Proximales o Distales (cuerpo y antro). La frecuencia de cánceres gástricos distales ha disminuido, mientras que los cánceres de la unión gastroesofágica y proximales han aumentado.

• Tipo histológico:
  • Adenocarcinomas: representan más del 90% de los tumores gástricos
    • Tipo Intestinal: cuentan con un modelo de carcinogénesis secuencial según cambios fenotípicos: gastritis superficial => gastritis crónica atrófica => metaplasia intestinal => displasia => carcinoma.
    • Tipo Difuso: no cuenta con modelo de carcinogénesis secuencial.
  • Linfoma Gástrico: 3% de los cánceres gástricos y 10% de los linfomas.
    • Originado de mucosa (MALT): el estómago es su sitio más frecuente de origen.
    • Originado de linfonodos

Adenocarcinoma gástrico

El HP puede causar gastritis crónica activa y gastritis atrófica, pasos iniciales en la secuencia de carcinogénesis, existiendo además una asociación clara entre infección por HP y adenocarcinoma gástrico, tanto en subtipos intestinal como difuso.

Se estima que entre un 36% (países desarrollados) a 47% (países en desarrollo) de todos los cánceres gástricos son exclusivamente atribuíbles a HP.

Pese a esta clara asociación, solo una minoría de los pacientes infectados desarrollarán cáncer gástrico, probablemente modulados por factores ambientales y diferencias en las cepas de HP.

Además, existe evidencia de que en pacientes con úlceras duodenales (UD) o gástricas (UG) asociadas a HP, la incidencia de cáncer gástrico era significativamente menor en pacientes con UD. No existe una clara explicación fisiopatología, pero parece estar relacionada con factores del huesped y cepa.

Existe evidencia de que el tratamiento de erradicación del HP pareciera disminuir el riesgo de cáncer gástrico, la mayor reducción en la incidencia de cáncer gástrico observada en los pacientes con incidencias intermedias o altas de cáncer, y siendo no significativa en individuos asintomáticos y aquellos con resección endoscópica de cáncer.

No existen datos suficientes para recomendar screening de infección con HP en pacientes asintomáticos para prevenir el cáncer gástrico. La decisión individual debe considerar otros factores de riesgo (raza, dieta, historia familiar, etc.)

Linfoma Gástrico (MALT): linfoma de células B de la zona marginal extranodal.

Si bien el tejido estomacal normal no contiene tejido linfoide significativo, la gastritis inducida por HP lleva a una agregación de linfocitos T CD4 y células B en la lámina propia del estómago, con formación de folículos linfoides.

Existe una asociación entre la infección con HP y los MALT, particularmente relacionados al HP que expresa la proteina CagA.

El tratamiento de erradicación del HP resulta en la remisión de tumores MALT.

HP y Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)

Si bien el vínculo entre HP la enfermedad por Úlcera Péptica, Adenocarcima Gástrico y MALT es clara, su posible rol en la patogénesis de la Enfermedad por Reflujo GastroEsofágico es complejo, ya que existe evidencia que la ERGE puede mejorar o empeorar clínicamente con la erradicación del HP, dependiendo del tipo de infección subyacente.

Sin desmedro de lo anterior, siempre que se diagnostique HP el estándar de cuidado es la erradicación:

• En el contexto de la enfermedad por úlcera péptica (EUP), la recurrencia anual con HP es de 60 a 100% versus 10% post erradicación.

• Fuera de EUP, de igual manera el riesgo vital de 10% de presentar EUP y el riesgo aumentado en 2-3 veces de adenocarcinoma supera el potencial aumento de síntomas en pacientes con ERGE. El impacto del HP en el riesgo de adenocarcinoma esofágico parece insignificante a la fecha.

• En el contexto de ERGE, no existen datos que realmente demuestren empeoramiento del ERGE con la erradicación: depende del tipo de infección, y podría mejorar en individuos con gastritis dominante del antro.

La ERGE es una condición clínica resultante del reflujo de contenido ácido desde el estómago hacia el esófago. La fisiopatología de la ERGE es multifactorial, pero en definitiva dañando la mucosa esofágica por sobre la capacidad de los factores protectores (unión gastroesofágica (UGE) competente).

La sospecha de la interacción entre ambos se origina de datos epidemiológicos que muestran que en la medida la prevalencia del HP ha disminuido en sociedades occidentales, la prevalencia de ERGE y adenocarcinoma esofágico ha aumentado.

Más aún, se ha visto que en pacientes con HP es menos probable la presencia de ERGE , que de estar presente, la severidad de la esofagitis es menor que en pacientes sin HP; así como menor incidencia de Esófago de Barret, lo que seria más acentuado en las cepas CagA+.

Sin embargo, el HP no tiene efectos sobre la competencia de la UGE, esfinter esofágico inferior, clearance ácido o función peristáltica del esófago.

En la práctica, dependerá del tipo de gastritis asociada al HP que exista el efecto que esta infección tendrá sobre el ERGE.

Pacientes con Gastritis dominante del antro:

Efecto en las células D secretoras de somatostatina del antro gástrico, interrumpiendo su feedback inhibitorio sobre la liberación de gastrina, aumentando sus niveles y por tanto mayor secreción de ácido. Esto se asocia con la aparición de úlceras duodenales.

La erradicación del HP en esta condición lleva a normalización de los niveles de acidez. Estudios en pacientes con úlcera duodenal que fueron erradicados no hubo aumento de esofagitis erosiva o ERGE sintomática, pero que hubo disminución de síntomas en pacientes con ERGE pre-existente.

Pacientes con Gastritis dominante del cuerpo / Pan gastritis:

También se asocia con niveles de gastrina aumentados, sin embargo la secreción de ácido está disminuida (probablemente por inflamación local que lleva a hipoclorhidria y atrofia gástrica).

La erradicación del HP en esta condición lleva a un potencial aumento de la secreción de ácido gastrico, que podría transformar en sintomático un reflujo previamente asintomático.

Existen estudios que muestran que la ERGE es menos frecuente en pacientes con gastritis corporal several, y que la mejoría de la gastritis en estos pacientes se asocia con mayor riesgo de ERGE.

La erradicación del HP no causa ERGE, solo la desenmascara. Esto es más probable en pacientes con mecanismos de defensa alterados (disminución del clearance ácido del esófago, hernias hiatales, esfinter esofágico inferior hipotónico)

Pacientes con ERGE y erradicación del HP

Técnicamente estos pacientes deben tener secreción de ácido preservada y compromiso de la UGE. Es probable entonces que tengan gastritis antral, y por lo tanto la erradicación no debería empeorar los síntomas, pudiendo incluso mejorarlos.

Efectos del HP sobre IBPs crónicos en el contexto de la ERGE

La infección por HP afecta la secreción ácida en pacientes tratados con IBP: la inhibición de la secreción de ácido gástrico es mayor en pacientes con HP tratados con IBP comparado con pacientes sin HP.

Sin embargo, no parece existir evidencia que indique que sea necesario ajustar las dosis de IBP en caso de existir presencia de HP.

Existe un potencial mayor riesgo de desarrollar gastritis atrófica secundaria al uso crónico de IBPs en contexto de HP (controversial), sin embargo existe evidencia que la erradicación de HP en pacientes con ERGE que estaban recibiendo IBPs crónicos disminuye inflamación y revierte la gastritis corporal, por lo que las guías europeas Maastrich III sugieren estudiar HP en pacientes con uso cronico de IBP. (Eso ya no está presente así de directo en las guías 2017, donde aparece sí mencionan que la erradicación es útil pero no ofrecen recomendación sobre estudiar en uso crónico de IBP. Statement 9: Long-term treatment with PPIs alters the topography of H. pylori gastritis. Eradication of H. pylori heals gastritis in long-term PPI users.)

Indicaciones de Estudio de la Infección Crónica por HP

Basadas en las Guías Americanas 2017.

La primera condición para estudiar HP en un paciente es tener un plan activo de tratamiento una vez conocido el resultado. Las guías americanas mencionan que a todo paciente con resultado positivo para infección crónica debe ofrecersele tratamiento.

Indicaciones formales de estudio de HP basadas en evidencia (En caso de resultar positivo, deben ser tratados):

• Linfoma MALT gástrico de bajo grado.

• Enfermedad por úlcera péptica o historia previa de úlcera péptica si no se documentó infección por HP.

• Cáncer gástrico temprano con resección endoscópica.

Indicaciones de estudio de HP con evidencia más limitada:

• Dispepsia (dolor o molestia epigástrica) sin estudio en pacientes <60 años (40 en Chile) sin síntomas de alarma*: Se sugiere estudio no endoscópico; en caso de ofrecerseles EDA, deben tomarse biopsias gástricas para evaluar el diagnóstico. Debe ofrecerseles tratamiento si positivo.

• Previo al inicio de tratamiento crónico con AINES (beneficio antes del inicio, no claro si ya está tomando AINES): HP es un factor de riesgo independiente para úlceras por AINES, y su erradicación previo al inicio disminuye su incidencia.

• Uso crónico de aspirina en dosis bajas (beneficio en reducir el riesgo de sangrado por úlceras).

• Uso crónico de IBPs (en contexto de ERGE). Consenso Europeo Maastrich III. No explicitado en Maastrich V. La erradicación podría disminuir la atrofia gástrica

• Anemia ferropénica no explicada pese a evaluación adecuada: El HP puede causar déficit de hierro y anemia ferropénica al interferir con la absorción del hierro oral.

• Adultos con purpura trombocitopénico autoinmune .

• ¿Anemia por déficit de vitamina B12? Revisar Maastrich V, UptoDate no lo menciona directamente.

No necesitan estudio de rutina:

• Síntomas típicos de ERGE sin historia de enfermedad por úlcera péptica. En caso de ser estudiados, y encontrarse HP, debe ofrecerseles tratamiento, explicando que el efecto de la erradicación sobre los síntomas del ERGE son inciertos.

Evidencia Insuficiente para emitir recomendación de estudio:

• Individuos Asintomáticos con historia familiar de cáncer gástrico.
• Individuos Asintomáticos con gastritis linfocítica, pólipos gástricos hiperplásicos e hiperemesis gravídica.

Síntomas de Alarma en Dispepsia:

• Pérdida de peso no intencionada
• Disfagia progresiva
• Odinofagia
• Anemia ferropénica no explicada
• Vómitos persistentes
• Masa palpable o adenopatía
• Historia familiar de cáncer gastrointestinal superior.

Medicamentos a Suspender Previo a Estudio de Infección Crónica por HP

Deben suspenderse:

• IBP al menos una a dos semanas.
• Antibióticos y Bismuto al menos 4 semanas.

Otro factor que disminuye la sensibilidad de los tests diagnósticos es el sangrado digestivo agudo reciente.

En caso que el paciente no quiera o no pueda suspender IBP, los resultados positivos deben interpretarse como positivos, mientras que los resultados negativos deben confirmarse una vez suspendidos los IBP.

Tipos de Estudios Diagnóstico de Infección Crónica de HP

Elección del Tipo de Estudio

La elección de un test para diagnosticar HP depende de si el paciente requiere EDA para evaluación de síntomas o de control.

La EDA no se indica exclusivamente para diagnosticar HP.

En pacientes que deben realizarse una EDA, la elección de diagnosticar HP depende de la presentación clínica y hallazgos endoscópicos.

• En pacientes sin sangrado reciente
  • Sin uso de IBP/ATB/Bismuto y sin otra indicación de biopsia: test de ureasa.
  • Con uso reciente de IBP/ATB/Bismuto o con indicación de biopsia: diagnóstico histológico de IBP. Si el resultado es negativo, se confirma con un test no invasivo una vez logrado la suspensión de negativizadores por un período adecuado.
  • Falla a tratamiento antibiótico en 2 oportunidades: cultivo y antibiograma en biopsias para guiar tratamiento.

• En pacientes con sangrado activo (ulcera): biopsia de la mucosa gástrica. Resultados negativos no excluyen, e idealmente debieran ser confirmados de forma no invasiva. En caso de que no se tomen biopsias, debe realizarse un test no invasivo, y puede dilatarse hasta que el sangrado se haya detenido el paciente lleve más de una a dos semanas sin IBP.

En pacientes que no deben realizarse una EDA, debiesen realizarse tests no invasivos.

Estudios Endoscópicos

Test de Ureasa:

S: 90% – E: 95%. Aumentan el valor de la EDA por concepto de “biopsia”, aún cuando debiesen ser más baratos que una biopsia formal con histología.

Consiste en biopsias que se ponen en un medio con urea. La presencia de ureasa degrada la úrea y libera amonio, alcalinizando el pH y cambiando el color. El resultado está disponible en 1 a 24 horas.

Existen falsos negativos en pacientes con HDA reciente o que utilizan IBP, antibióticos o compuestos que contienen bismuto.

Una forma de aumentar la sensibilidad (ideal en contexto de falsos negativos probables) es tomar biopsias del antro gástrico y el fondo, así como tomar 4 muestras en vez de 1.

Histología:

S: 95% – E: 98%

Las biopsias gástricas diagnostican la infección por HP y las lesiones asociadas (gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y MALT).

Deben tomarse el antro y cuerpo del estómago, particularmente cuando se busca evidencia de gastritis atrófica multifocal o metaplasia intestinal.

La sensibilidad del diagnóstico histológico de HP aumenta usando tinciones especiales como Giemsa o tinciones inmunes específicas.

Cultivo Bacteriano y Antibiograma

Alta especificidad, baja sensibilidad.

Estudios No Invasivos

Test de Urea Espirada

S: 88 a 95% – E: 95 a 100%.

Se basa en la hidrólisis de la urea. Se administra Urea marcada con un isótopo de carbón (13C no radiactivo o 14C radiactivo que aporta radiación equivalente a 1 día de radiación de fondo), si hay HP habrá espiración de CO2 marcado. El test dura 15 a 20 minutos.

Falsos negativos en IBP, bismuto, antibióticos y sangrado digestivo alto.

Antígenos en Deposiciones (técnica de inmuno ensayo enzimático monoclonal)

S: 94% – E: 97%

Se basa en la detección de antígenos bacterianos de infección por HP activa. Puede ser usado para diagnóstico inicial y para confirmar erradicación. Es el test más costo efectivo en áreas de prevalencia baja a intermedia de HP.

Falsos negativos en IBP, antibióticos, fármacos con bismuto y sangrado digestivo alto, aún cuando esto último no afecta tanto como otros tests.

No debe usarse el inmuno ensayo enzimático policlonal, por su baja sensibilidad (50%).

Serología (ELISA IgG)

Si bien es barato y no invasivo, requiere validación a nivel local. No distingue infección activa de pasada. No se recomienda.

Esquemas de Tratamiento Inicial

Se le debe ofrecer tratamiento a todo paciente con evidencia de infección activa por HP.

La elección del esquema antibiótico debe basarse en la presencia de factores de riesgo para resistencia a macrólidos (exposición previa a macrólidos y tasas de resistencia local a Claritromicina > 15% o tasas de erradicación con triterapia con Claritromicina < 85%) y la presencia de alergia a penicilina.

La resistencia a Claritromicina es un factor importante de fracaso en el tratamiento de erradicación, y se han reportado altas tasas de resistencia en la mayoría de las regiones de la OMS.

En el caso de alergia a Penicilina, debe sustituirse la Amoxicilina por Metronidazol. En pacientes con exposición a Metronidazol en los últimos años, se debe usar terapia cuadruple con Bismuto.

En relación a la duración del tratamiento, tanto la triterapia como la terapia cuadruple con Bismuto deben completar 14 días. (Las guías sugieren 10 a 14 días).

Se han reportado efectos adversos hasta en un 50% de los pacientes con terapia triple, los cuales son leves. Un 10% de los pacientes suspenden tratamiento por efectos adversos. El perfil de tolerabilidad de la triterapia y la terapia cuadruple con Bismuto son similares.

Pacientes con factores de riesgo de resistencia a Claritromicina

Primera línea: terapia cuádruple con Bismuto por 14 días. Tasa de erradicación en USA: 91% a los 10 días. La terapia estándar consiste en 4 a 8 pastillas c/6 horas + IBP c/12 horas, la terapia en cápsula de combinación son 3 pastillas c/6 horas + IBP c/12 horas.

• Subsalicilato de Bismuto [MINSAL: 120 mg c/6 horas]
• Metronidazol [250 mg c/6 horas]
• Tetraciclina [500 mg c/6 horas ](sustituíble por Doxiciclina 100mg c/12 horas).
• IBP [Dosis estándar c/12 horas]

Pacientes sin factores de riesgo de resistencia a Claritromicina

Primera línea: Triterapia con Claritromicina por 14 días, todos c/12 horas. En USA, la tasa de erradicación es menor a 80% con Claritromicina.

• Claritromicina [MINSAL: 500mg c/12 horas]
• Amoxicilina [MINSAL: 1 gramo c/12 horas] (o Metronidazol [MINSAL: 500 mg c/12 horas] en caso de alergia a Penicilina. Si ha estado expuesto a Metronidazol en los últimos años, se debe usar terapia cuádruple con Bismuto)
• IBP [MINSAL: Dosis estándar c/12 horas].

Otras alternativas:

• Terapia cuadruple con Bismuto.
• Terapia basada en claritromicina concomitante: claritromicina + amoxicilina + nitroimidazole (tinidazol o metronidazol) + IBP, por 14 días. En estudios muestran tasas de erradicación mayores (90%) que con triterapia exclusiva (78%).
• Terapia híbrida basa en claritromicina (compleja): amoxicilina + IBP por 7 días, luego amoxicilina + claritromicina + nitroimidazol + IBP por 7 días. Tasa de erradicación 89%.
• Terapia secuencial con claritromicina (falta de evidencia): amoxicilina + IBP por 5 días seguida de claritromicina + nitroimidazol + IBP por 5 días. No es superior a triterapia por 14 días.

Confirmación de Erradicación de HP

Debe realizarse a las 4 semanas de completado el tratamiento antibiótico en todos los pacientes tratados para HP debido al aumento de la resistencia antibiótica, recordando suspender IBPs una o dos semanas previo al test.

Puede ser confirmado con tests no invasivos o invasivos, dependiendo de la necesidad de EDA de control y disponibilidad.

Debe realizarse una EDA con biopsia para cultivo y antibiograma luego de dos cursos de antibióticos con persistencia de infección por HP.

No deben ocuparse tests serológicos para confirmar erradicación (no marcan infección activa sino exposición).

Un 20% de los pacientes fallan en su primer intento de erradicación, requiriendo terapia de salvataje.

Factores asociados: mala adherencia, resistencia del HP a los antibióticos.

El HP es naturalmente resistente a vancimocina, cotrimoxazol, y últimamente a claritromicina. Uso previo de metronidazol y levofloxacino también aumenta el riesgo de resistencia, que en el caso del metronidazol puede solucionarse con mayores dosis, duración de terapia o frecuencia de administración.

Las tasas de resistencia a Amoxicilina, Tetraciclina y Rifabutin son bajas (<5%).

Fallo en el primer intento:

Idealmente no repetir antibióticos. La amoxicilina puede repetirse por la baja resistencia existente; en caso de existir antecedente de alergia a penicilina debe considerarse evaluación por inmunólogo para determinar si es verdaderamente una alergia a PNC.

Opciones:

• Terapia cuádruple con Bismuto por 14 días.
• Terapia triple con Levofloxacino por 10 días: eficacia al fallar un primer intento de claritromicina o bismuto, además de tener eficacia en pacientes con dos fallos previos.
• Terapia dual en altas dosis: Altas dosis de Amoxicilina + IBP por 14 días. Es particularmente útil si se sospecha resistencia a metronidazol y claritromicina simultánea, o resistencia a levofloxacino.
• Terapia concomitante con Claritromicina (4 fármacos, nunca tri-terapia): solo en pacientes sin factores de riesgo para resistencia a macrólidos (sin exposición previa y resistencia local <15%).

Fallo en el segundo intento:

Idealmente no repetir antibióticos. La amoxicilina puede repetirse por la baja resistencia existente; en caso de existir antecedente de alergia a penicilina debe considerarse evaluación por inmunólogo para determinar si es verdaderamente una alergia a PNC.

Opciones:

• Terapia triple con Levofloxacino por 10 días: eficacia al fallar un primer intento de claritromicina o bismuto, además de tener eficacia en pacientes con dos fallos previos.
• Terapia dual en altas dosis: Altas dosis de Amoxicilina + IBP por 14 días. Es particularmente útil si se sospecha resistencia a metronidazol y claritromicina simultánea, o resistencia a levofloxacino.

Fallo en el tercer intento:

Idealmente no repetir antibióticos. La amoxicilina puede repetirse por la baja resistencia existente; en caso de existir antecedente de alergia a penicilina debe considerarse evaluación por inmunólogo para determinar si es verdaderamente una alergia a PNC.

Debe plantearse cultivo con antibiograma y revisar la adherencia a medicamentos.

Opciones:

• Terapia triple con Rifabutin: Rifabutin + Amoxicilina + IBP c/12 horas por 10 días. Es cara y causa mielotoxicidad reversible, además de crear micobacterias resistentes.

Guía Minsal 2013 – EUP y HP

La prevalencia de HP en Chile es alta (hasta 75% población adulta asintomática con IgG positiva para HP entre 1985 y 1995).

A los 20 años de edad, un 80% de los jóvenes está infectado en Chile según serología.

Recordar que lo que parece una úlcera gástrica puede ser un cáncer ulcerado.

Recomendaciones claves

Factores de Riesgo:

La infección por HP, AINES y tabaco son factores de riesgo claves para UP.

Pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, hemorragia digestiva o presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para realización de una EDA.

Diagnostico EUP

La EDA es el examen de elección para el diagnóstico de la EUP.

Detección HP

Dentro de los tests invasivos, se recomienda usar el test de ureasa en la EDA para HP.

Dentro de los tests no invasivos, la prueba de aliento urea C13 es util. En APS se recomienda usar el test de antígenos en heces por ser rápido y de costo razonable.

Erradicación HP.

En pacientes con UP y HP (+), se debe erradicar para ayudar en curación y disminución de riesgo de recurrencia.

El tratamiento de primera línea es de 14 días c/12 horas triasociado con Claritromicina:

• IBP dosis estándar (Omeprazol 20mg) c/12 horas.
• Claritromicina 500 mg c/12 horas.
• Amoxicilina 1 gramo c/12 horas (o Metronidazol 500 mg c/12 horas en caso de alergia a PNC).

El tratamiento de segunda línea es de 7 a 14 días:

• Bismuto: 120 mg c/6 horas.
• Metronidazol: 250 mg c/6 horas.
• Tetraciclina: 500 mg c/6 horas.
• IBP: Dosis estándar (Omeprazol 20mg) c/12 horas.

Confirmación Erradicación

• EUP con persistencia de síntomas (particularmente si úlcera gástrica con biopsia de cicatriz o úlcera no cerrada): EDA + test de ureasa.
• Úlcera gástrica: siempre confirmar con EDA.
• Úlcera duodenal: test no invasivo.
• Usuario crónico de AINE con UP y/o HDA debido a la ulcera: erradicar + terapia con IBP.
• Al fracasar terapia de segunda línea, derivar a gastroenterologo con prueba de confirmación de erradicación fallida.

Guía Minsal 2014 – Cáncer Gástrico y HP

Recomendaciones Claves

Es indispensable sospechar cáncer gástrico en personas de 40 años y más, con epigastralgia mayor a 15 días de duración, con o sin otros: síntomas digestivos, factores de riesgo familiar, síntomas ominosos de caracter gástrico.

Ante la sospecha de cáncer gástrico se debe derivar a la brevedad a especialista endoscopista con solicitud de endoscopía.

La EDA selectiva es indispensable para personas sintomáticas.

Con test de ureasa positivo es indispensable tratar el HP y educar al paciente y grupo familiar.

Puntos relevantes

La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos) y no presentan síntomas de alarma (alarma, disfagia, baja de peso), siendo indistinguibles de sujeros con afecciones benignas.

Experiencias previas en Chile han demostrado tasas de detección de CG de 1.2% en pacientes sintomaticos, con hasta 20% de CG incipiente.

En Chile la prevalencia de HP alcanza un 73% de la población general. Su erradicación como prevención primaria del Ca gástrico está estudiado, con beneficio de no progresión o regresión de lesiones previas consideradas pre-neoplásicas dada la lenta progresión a atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma invasor intestinal.

En términos generales, el antecedente de epigastralgia de más de 15 días de evolución, asociada o no a hemorragia digestiva, anemia de causa no precisada, baja de peso no aclarada, saciedad precoz, CEG o disfagia en el grupo etario mayor a 40 años. Considerar de mayor riesgo a pacientes gastrectomizados cerca de 15 años atrás y familiares directos con historia de cáncer gástrico.