Definiciones:

Síndrome lacunar: Corresponden clínicamente a un conjunto de síndromes con características específicas (clásicamente se describen cinco, detallados al final del artículo). Su utilidad radica en que teóricamente pueden orientar a un diagnóstico de ubicación, pero no necesariamente a un diagnóstico etiológico: si bien pueden ser causados por infartos lacunares, también podrían ser causados por otro tipo de lesión estructural que comprometa la misma zona, manifestándose clínicamente de la misma manera.

Infartos lacunares: Lesiones subcorticales de menos de 15mm (generalmente múltiples) causados por oclusión de arterias penetrantes que se originan de las grandes arterias del polígono de Willis en ángulos agudos. 

Los infartos lacunares tradicionalmente se ubican en los ganglios de la base (globo pálido, putamen y caudado), tálamo y tronco encéfalo (puente), algunas veces en corteza y/o sustancia blanca subcortical, lo que determina la sintomatología que producen, pudiendo manifestarse como síndromes lacunares, como infartos silentes, o con los déficits propios de la zona que afecten.

Epidemiología:

Representan aproximadamente el 20% de los ACV. 

Fisiopatología:

Los ACV lacunares se deben a oclusión la oclusión de arterias penetrantes secundarias a microangiopatía, la que se produce por dos mecanismos:

• Arterioloesclerosis secundaria a factores de riesgo cardiovascular, la cual lleva a formación de micro-ateromas en los orígenes de las arterias perforantes.
• Necrosis fibrinoide o lipohialinosis secundaria a hipertensión, las que producen engrosamiento de la media con disminución del calibre del lumen.

Una tercera causa menos frecuente de ACV lacunares es a consecuencia de microembolías en pacientes con fibrilación auricular o patología carotídea.

Generalmente se producen múltiples pequeños infartos, que coalescen formando “lagunas”.

Clínica: 

La clínica depende del número y su ubicación, conformando los llamados síndromes lacunares. 

Característicamente no incluyen síntomas corticales como agnosia, afasia, negligencia, apraxia o hemianopsia. Tampoco debieran incluir monoplejias o compromiso de conciencia. 

Síndromes lacunares típicos:

La presencia clínica de estos síndromes tiene un valor predictivo positivo de hasta un 90% para encontrar lagunas radiológicas.

Clásicamente se describen 5 síndromes lacunares típicos, acá describimos un sexto menos frecuente que debe conocerse:

• Síndrome Motor Puro
• Síndrome Sensitivo Puro
• Síndrome Mixto
• Síndrome Disartria – Mano torpe
• Síndrome Hemiparesia – Atáxica
• Síndrome Hemicorea – Hemibalismo

Existe una entidad llamada síndrome de alarma capsular (capsular warning syndrome), en el cual un ACV lacunar es precedido de TIAs con los mismos síntomas. 

[Pendiente: Enfermedad de Binswanger / Leucoencefalopatía Vascular]

En la descripción de los síndromes lacunares se hace referencia a tres conceptos:

• Signos piramidales: hiperreflexia, Babinski. 
• Signos cerebelosos: disartria, dismetría, disfagia, nistagmus.
• Signos corticales: agnosia, afasia, negligencia, apraxia o ¿hemianopsia?

Síndrome Motor Puro (50%, el más frecuente): 

• Ubicación: Brazo posterior cápsula interna, protuberancia, mesencéfalo o corona radiada.
• Clínica: Hemiparesia armónica (faciobraquiocrural) con signos piramidales, pero sin signos corticales ni síntomas sensitivos. 
• Comentarios: Característicamente tiene síndrome de alarma capsular (TIA hemipléjico). 

Síndrome Sensitivo Puro (15%):

• Ubicación: Tálamo
• Clínica: Hemianestesia faciobraquiocrural sin déficits sensitivos. Afecta todas las modalidades sensoriales. 
• Comentarios: El paciente puede referir debilidad, pero esta no se objetiva al examen físico.

Síndrome Hemiparesia Atáxica (15%):

• Ubicación: [Dr. Vargas: Pedúnculo]. Brazo posterior de la cápsula interna, tálamo.
• Clínica: Debilidad de extremidad unilateral acompañada de ataxia desproporcionada al déficit motor. Puede acompañarse de otros signos cerebelosos ipsilaterales y signos piramidales, pero no de signos corticales.

Síndrome Mixto (20%):

• Ubicación: Tálamocapsular: Tálamo posterolateral y brazo posterior de la cápsula interna.
• Arterias involucradas: Ramas penetrantes de la ACP (tálamo) y ramas lenticuloestriadas de la ACM (brazo posterior de la cápsula interna).
• Clínica:       Déficit sensitivo-motor, con hemiparesia y hemianestesia armónica (faciobraquiocrural) sin signos corticales.
• Comentarios: Importante diferenciar presencia de signos corticales (Ddx: ACV frontoparietal de la ACM).

Síndrome Disartria – Mano torpe (5%, menos común):

• Ubicación: Rodilla de la cápsula interna. Otras: Protuberancia, corona radiada.
• Clínica:  Debilidad facial, disartria, disfagia, dismetría y torpeza de una extremidad superior.

Síndrome Hemicorea Hemibalismo

Presentación infrecuente de infartos lacunares.

Ubicación: Lesión en el núcleo subtalámico / ganglios de la base.

Clínica: Síntomas positivos (es lo que lo diferencia del restos de los accidentes cerebrovasculares) de inicio ictal en un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Se caracteriza por:

• Corea: Trastorno hiperkinético del movimiento con movimientos involuntarios con un patrón irregular rotatorio no estereotipado, el que puede acompañarse de atetosis que se refiere a movimientos más lentos y sinuosos, lo que se denomina coreoatetosis). Tip: causa más frecuente de corea en adulto es la inducida por levodopa, más frecuente heredable es la enfermedad de hungtinton, y la más frecuente en niños es la corea de Syndeham en el contexto de la fiebre reumática. Otras causas: enfermedad de Wilson, Creutzfeld-Jacob, VIH, hiperglicemia.
  
• Balismo: Movimientos proximales y amplios, de carácter más agresivo.

Diagnóstico diferencial: emergencia hiperglicémica puede desencadenar un cuadro similar.