Hemorragia Digestiva Baja

Definición:

Se denomina Hemorragia Digestiva Baja (HDB) a todo aquel sangrado digestivo que se origina distal al ángulo de Treitz. Esta definición, si bien es teórica, no tiene mucho sentido en la práctica, ya que la colonoscopía evalúa solamente el colon y eventualmente el íleon distal.

Se considera HDB aguda a aquella con menos de 3 días de evolución.

Las HDB pueden ser manifiesta u ocultas (HDO), según la forma de presentación, siendo la oculta más frecuente en un contexto ambulatorio en el paciente que se presenta con anemia ferropénica o con un test de hemorragia oculta en deposiciones positivo.

Adicionalmente, una hemorragia digestiva de la cual no se logra precisar el origen luego de un estudio endoscópico con EDA + colonoscopía se denomina hemorragia de origen oscuro (HDOO).

Puede considerarse la existencia del concepto teórico de “Hemorragia Digestiva Media”, en una hemorragia de origen oscuro que eventualmente demuestra el origen del sangrado entre el ángulo de Treitz y el íleon distal.

Una diferencia importante con las Hemorragias Digestivas Altas (HDA), es que el 80% de las HDB detiene de forma espontánea, rara vez presentan inestabilidad hemodinámica o requieren transfusión. 

Epidemiología:

Representa un tercio de los sangrados gastrointestinales, con una mortalidad de aproximadamente el 5% (peor pronóstico en hospitalizados).

Son más prevalentes en hombres añosos. 

Cuadro clínico:

• Hematoquezia (lo más frecuente): sangre mezclada con deposiciones.
• Rectorragia: expulsión de sangre fresca roja, brillante, sin deposiciones. Debe ser diferenciada de patología ano-orificial, considerando manchas en el papel o taza, dolor anal, prurito que orientan a patología ano-orificial. 
• Melena, menos frecuente, posible en casos de constipación, tránsito lento u origen en intestino delgado / colon derecho. 
• Sangre oculta en deposiciones. 
• Síntomas de anemia severa, o hallazgo de anemia microcítica e hipocroma que luego se especifica como ferropénica en exámenes de rutina

Debe considerarse que un 10% de las HDAs pueden presentarse con hematoquezia o rectorragia en casos de tránsito acelerado o sangrado masivo. 

Anamnesis remota:

1. Edad del paciente: orienta a la etiología
   1. Niños y jóvenes: alergia a la proteína de leche de vaca, pólipos, divertículo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, patología orificial.
   2. Añosos: enfermedad diverticular, angiodisplasia, enfermedad isquémica, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos, uso de AINES, lesiones actínicas (antecedente de RT), patología orificial, malformaciones vasculares. 
      
      
2. Género:
   1. Mujer: endometriosis.
      
      
3. Antecedentes Médicos:
   1. Antecedentes digestivos previo:
      1. Buscar antecedente personal de causas frecuentes de HDB como divertículos, angiodisplasia.
      2. Enfermedad ulcerosa o DHC como causa de HDA masiva que pudiera manifestarse como hematoquezia/rectorragia.
      3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
      4. Patología orificial conocida (fisura, hemorroides)
         
   2. Antecedentes de patología CV que predisponga a isquemia intestinal (ej: IAM, ACV, enfermedad arterial periférica, Fibrilación Auricular).
      
   3. Antecedente de neoplasia personal prostática o ginecológica, sospechando posibilidad de Radioterapia de la zona y predisposición a colitis o rectitis actínica.
      
   4. Antecedente de polipectomía reciente. 
      
   5. Antecedente de ERC (se asocian a angiodisplasias).
      
   6. Antecedente de Estenosis Aórtica no tratada (se asocian a angiodisplasias sangrantes, cuadro conocido como Sd. Heyde, donde el flujo turbulento a la salida del VI “des-enreda” al factor de Von Willebrand, favoreciendo una mayor degradación del mismo por la enzima ADAMTS13, impidiendo su unión al colágeno en el sitio de la angiodisplasia).
      
      
4. Fármacos:
   1. Que favorezcan un sangrado: AINES. 
   2. Que perpetúen un sangrado: Anticoagulantes, Antiagregantes (Aspirina, Clopidogrel).
   3. Que oculten la respuesta hemodinámica: Betabloqueadores. 
      
      
5. Antecedentes Quirúrgicos: polipectomía reciente, cáncer de próstata o ginecológico con radioterapia, cirugía de colon previa por cáncer. 
   
   
6. Hábitos: Consumo de OH, tabaquismo.
   
   
7. Antecedentes familiares: de sangrado digestivo, cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal. 

Anamnesis próxima:

1. Temporalidad del sangrado: agudo (<3 días) v/s crónico.
   
   
2. Calidad del sangrado: distinguir hematoquezia v/s rectorragia v/s melena.
   1. El único elemento que definitivamente confirma una HDA es la presencia de hematemesis. 
      

3. Cuantía del sangrado: cuantificar en “tazas” para permitir una mejor estimación. 
   
   
4. Búsqueda de síntomas ano-rectales: pujo, tenesmo, dolor anal al defecar, prurito.
   
   
5. Búsqueda de síntomas sugerentes de inestabilidad hemodinámica: lipotimia, síncope, taquicardia. 
   
   
6. Síntomas de alarma para cáncer de colon: baja de peso significativa, cambio en el tipo o calibre de deposiciones (alternancia de constipación y diarrea, deposiciones acintadas, etc.).
   1.  Fecha desde la última colonoscopía: el screening de cáncer de colon debe comenzar a los 45 o 50 años según la referencia, con colonoscopías cada 10 años. Por lo tanto, en pacientes mayores, es posible que tengan una colonoscopía previa (hace menos probable una neoplasia una colonoscopía negativa hace pocos años, así como también podría orientar una causa si ya se han descrito divertículos u otros hallazgos).
      
      
7. Síntomas de anemia severa (disnea, fatigabilidad) y la data de los mismos. 
   
   
8. Podría ser de utilidad la diuresis de las últimas 24 horas, recordando que puede ser un indicador de hipovolemia pero que no es una meta de reanimación en sí misma.
   

9. Consumo de alimentos que pudieran imitar una hemorragia digestiva baja (ej.: betarraga, remolacha, jaleas con colorantes en contexto de diarrea), así como de melena (ej.: bismuto, moras, carbón activado).  

Examen Físico:

Debe contemplar la evaluación estabilidad hemodinámica y estimación de la cuantía de las pérdidas:

• Frecuencia cardíaca, considerando si el paciente utiliza beta bloqueadores.
• Presión arterial, considerando que una PAS <90 es significativa, o una caída de 40mmHg desde el basal en pacientes hipertensos. 
• Estado de conciencia
• Llene capilar
• Ortostatismo.

Búsqueda de signos de DHC.

Examen abdominal dirigido:

• En búsqueda de signos sugerentes de complicación intra-abdominal, como podrían ser signos peritoneales. 
• Búsqueda de masa palpable (ej: tumor abdominal).
• Ascitis.

Examen de la zona rectal:

• Visual: en búsqueda de patología ano-rectal (fisura, hemorroide)
• Tacto rectal: buscando objetivar sangrado digestivo y sus características (melena v/s hematoquezia v/s rectorragia), eventual palpación de masa

Ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja, debe solicitarse al menos los siguientes exámenes de rutina:

• Hemograma: De interés hemoglobina (puede estar hemoconcentrado) y plaquetas. 
• Coagulación: TTPK / TP e INR.
• Grupo y Rh: Para eventual transfusión.
• Función renal (Crea/BUN/ELP/GSV). 
• En una mujer jóven, B-HCG si se considera que será necesario realizar un AngioTAC de Abdomen.
• Teoricamente, en caso de estar disponible, puede tomarse una muestra de GR para marcar y posteriormente realizar una cintigrafía. Esto es infrecuente en Chile.

Aproximación a la HDB:

Es importante recordar algunas cosas:

1. El paciente consulta por un sangrado digestivo y no por HDB. No viene con un rótulo de hemorragia digestiva baja, aunque nos lo presenten así.
2. El 80% HDB se detienen de forma espontánea, y en general no cursan con deterioro hemodinámico.
3. Un 10% de los pacientes con hematoquezia o rectorragia pueden ser HDA masivas o con tránsito aumentado.

Por lo tanto, el manejo inicial debe ser similar “en ambas patologías: HDA y HDB” (ya que establecimos que se trata de un sangrado digestivo indiferenciado), particularmente en términos de la necesidad de reanimación, estudio y eventual hospitalización.

La reanimación, al igual que en una HDA, contempla:

1. Instalación de vías venosas periféricas.
2. Solicitud de exámenes generales (descrito en apartado más arriba).

En caso de una HDB con gran compromiso hemodinámico, no olvidar la posibilidad de que se trate de una HDA, y discutir con el residente de UPC o hemodinamista la necesidad de comenzar el estudio con una EDA. 

Una vez estabilizado el paciente, corresponde identificar la causa y lugar del sangrado, para dar el tratamiento correspondiente. 

A diferencia de la HDA (Score de Blatchford), en HDB no existen herramientas de soporte a la toma de decisión / scores claros para definir la unidad de hospitalización, debiendo tomarse la decisión en base a un juicio clínico individualizado. 

Indicadores de HDB severa: Hto <35%, alteración signos vitales, sangrado abundante o persistente.

Dependiendo de la evaluación, uno podría:

• Definir manejo ambulatorio (pacientes con patología orificial, o sin patología orificial pero sin elementos sugerentes de alto riesgo que pueden realizarse una colonoscopía de forma ambulatoria)
• Ingreso a sala de medicina para realización de colonoscopía dentro de las primeras 24 – 48 horas.
• Ingreso a UPC para continuar la reanimación y monitorización invasiva, colonoscopía de urgencias versus realización de procedimiento angiográfico con embolización / cirugía.  

Si bien el “gold estándar” de la evaluación y manejo de la HDB en urgencias es la colonoscopía, puede comenzarse el estudio con un AngioTAC de Abdomen y Pelvis, considerando además que la colonoscopía requerirá preparación y tiempo para que el endoscopista y su equipo lleguen físicamente al hospital, especialmente en horario inhábil. 

Estudio – AngioTAC:

Herramienta diagnóstica no invasiva, ha desplazado al resto de las técnicas como estudio inicial. 

Requiere sangrados de al menos 0.35ml/min para ser positivo. 

Evalúa el tronco celíaco y las arterias mesentéricas, y aporta imágenes sobre el origen del sangrado, la causa, la magnitud y sugiriendo la estrategia de tratamiento más adecuada.

Sensibilidad: 70% para vasos anormales (muestra contraste venoso precoz y ensanchamiento de arterias distales). 

Sus limitantes son la radiación y las precauciones necesarias respecto al uso de contraste y nefrotoxicidad. 

Estudio y Tratamiento – Colonoscopía:

Colonoscopía como diagnóstico:

En este contexto, generalmente (95%) se logra buena visualización hasta el ciego (considerando la preparación descrita y el efecto prokinético de la sangre). La colonoscopía en este contexto debe considerar y reportar una ileoscopía terminal (una ileoscopía terminal sin sangre hace improbable un origen den intestino delgado).

Logra precisar el sitio de sangrado en el 75% de los casos:

• La mayoría de las colonoscopías por HDB aguda terminan siendo además terapéuticas.
  • Estigmas de sangrado: coágulo adherente (42%), vaso visible no sangrante (28%), vaso sangrante activo (30%).
• Para la mayoría de los pacientes, es el único examen necesario.

Debe firmarse un consentimiento informado.

Colonoscopía como tratamiento:

La terapia endoscópica se reserva para pacientes con sangrado activo. 

Dentro de las posibilidades existe:

• Inyectoterapia: Adrenalina (1:10.000 o 1:20.000, preferir mayor dilución en adultos mayores).
• Coagulación con argón plasma.
• Heather probe.
• Electrocauterización.
• Clips.
• Loops.
• Bandas elásticas.
• Hemospray:

Según el tipo de lesión:

• Vaso sangrante visible: mecánico (Ej: clips hemostáticos o bandas elásticas) +- inyectoterapia (ej: Adrenalina) +- método térmico (ej: Coagulación argón plasma, electrocauterización, Heather probe), bajo el concepto de terapia dual.
• Vaso visible no sangrante: método térmico.
• Coágulo adherente: guillotinado y tratamiento de lesión subyacente. 
• Diverticulo sangrante sin vaso visible: inyectoterapia con adrenalina. 
• Angiodisplasias: Coagulación argón plasma, se ha empezado a utilizar Hemospray. Evitar inyectoterapia previa ya que desaparecen. 
• Es posible marcar las lesiones con tinta china si es necesario volver a estudiar en el futuro.

Preparación para Colonoscopía de Urgencias:

Puede utilizarse una SNG para preparación intestinal con (elegir UNA de las siguientes):

• 3-4 litros de PEG (1 litro cada 30 minutos)
• Fleet fosfosoda (45cc x 2 veces).

Estos esquemas logran una preparación adecuada en 3 a 4 horas.

Estudio – Arteriografía / Angiografía:

Requiere un sangrado de al menos 0.5ml/min, pero demuestra la extravasación del contraste al lumen, identificando el sitio de sangrado. Permite identificar la ubicación exacta, diagnosticar malformaciones vasculares, angiodisplasias o alteraciones neoplásicas; además de tratar el sangrado mediante embolización (ej: microcoils) o uso de vaso-constrictores intra-arteriales (ej: vasopresina). 

Si bien es efectiva y específica, se trata de un procedimiento invasivo y con complicaciones (AKI, daño arterial, isquemia mesentérica). No tan disponible, requiere de radiología intervencional. 

Rendimiento variable por el carácter intermitente de las HDB. 

Estudio – Cintigrafía con glóbulos rojos marcados:

Requiere un sangrado de al menos 0.1ml/min para ser positiva, es poco precisa, solo informa de actividad de la hemorragia y una ubicación aproximada, lo que podría orientar el resto del estudio.

Está poco disponible, poco utilizada y difícil de implementar en horario in-hábil.

Divertículos: 

Presentes hasta en un 60% de los pacientes con HDB, pero no siempre son responsables.

Cuando son la causa del sangrado, son más frecuentes de colon derecho, y se encuentran erosiones en la endoscopía. Lo que sangra es el diverticulo no inflamado, no confundir diverticulitis. 

Clínicamente se manifiestan como hematoquezia y como cuadro agudo.

Se detienen espontáneamente en un 80% de los casos, y de ellos, un 75% no volverá a sangrar. 

La asociación de divertículos con AINES aumenta el riesgo de HDB (hasta un 50% de los pacientes con HDB diverticular tiene antecedente de su uso).

Angiodisplasia:

Son una causa frecuente de HDB, presentes hasta en el 50% de las autopsias. También pueden estar presentes en pacientes asintomáticos, o pueden estar presentes y no ser la causa del sangrado.

Son más frecuentes de colon derecho y ciego.

Representan un 40% de las causas de hemorragia digestiva oculta, y se asocian más a cuadros crónicos de sangrado.

La colonoscopía detecta hasta un 90% de los casos, y de confirmarse como causa de sangrado, deben ser tratados. 

Estos pacientes en general reciben suplementación con fierro, ya que pueden recurrir.

Colitis Isquémica:

Tercera causa más frecuente de HDB, en general es una complicación de una enfermedad arterial oclusiva en pacientes añosos.

Es un cuadro clínico de dolor, con hematoquezia de bajo volumen y eventualmente diarrea, en un paciente con antecedentes de patología cardiovascular.

No olvidar que en el contexto de enfermedades isquémicas intestinales existe:

• Isquemia mesentérica (arterial), que en general no sangran. Más frecuente en intestino delgado (irrigación terminal) que en colon que tiene arcos anastomóticos, diagnóstico por AngioTAC.
  • Aguda: de origen embólico (ej: FA), vasoespasmo por cocaína, trombótico, cirugía CV con hipotensión.
  • Crónica (“angina crónica estable”).
    
• Trombosis mesentérica (trombosis venosa en sitio atípico, donde además de su manejo hay que buscar una causa secundaria), en que la hemorragia es tardía. Diagnóstico por AngioTAC.
  
• Colitis isquémica, de compromiso colónico como el nombre sugiere , donde la hemorragia es lo habitual. Diagnóstico puede sospecharse por scanner, pero se confirma con colonoscopía.

En la colonoscopía, se observa más frecuentemente compromiso en el lado izquierdo (particularmente en el ángulo esplénico, colon descendente y sigmoides) debido a la irrigación limítrofe de esa zona entre la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. 

En la colonoscopía, se observan vesículas azules, áreas ulceradas y vasos con escaso o nulo sangrado al tomar biopsias. En caso de tejido necrótico, se recomienda manejo quirúrgico. 

El manejo es con régimen cero y deben considerarse antibióticos EV por el riesgo de traslocación.

Pólipos: 

Deben tratarse con polipectomía, pudiendo producirse hemorragias posteriores a polipectomía o mucosectomía, lo que debe tenerse en consideración como causa de HDB hasta 17 días post polipectomía. (Ej: Paciente que se realizó una colonoscopía de screening, se retiró un pólipo, y vuelve en los primeros días con un cuadro de hemorragia digestiva baja).

Esto puede prevenirse al instalar clips o loops en pólipos de tallo alto, o con inyecto terapia al tallo. 

Cáncer de Colon:

El tratamiento local con colonoscopía está solo indicado en lesiones incipientes o como terapia paliativa.

En la mayoría de los cánceres de colon sangrantes, el tratamiento es la cirugía.

Colitis o Rectitis Actínica:

Debe considerarse como etiología en pacientes con antecedente de cáncer de próstata o ginecológicos, donde actualmente existe indicación de radioterapia. 

En la colonoscopía pueden observarse arañas vasculares, y su tratamiento local puede realizarse con coagulación argón plasma (CAP) o coagulación multipolar. 

Ectasia vascular:

Descritas también en estómago (ej: Ectasia vascular gástrica antral o Watermelon Syndrome).

Requiere tratamiento con inyectoterapia + tratamiento térmico (coagulación) o mecánico (clips y/o ligadura). Puede requerirse de radiología intervencional para su manejo.

Lesión de Dielafoy:

Vasos sanguíneos superficiales, más frecuentes en el estómago, de difícil detección cuando no están sangrando activamente.

Requiere tratamiento con inyectoterapia + tratamiento térmico (coagulación) o mecánico (clips y/o ligadura). Puede requerirse de radiología intervencional para su manejo.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

Es infrecuente que se manifiesten como hemorragias significativas.

En la colonoscopía el sangrado suele ser difuso, pero podría identificarse un vaso en relación a úlceras susceptible de terapia local. 

En general responden a terapia médica, eventualmente requerirán cirugía.

Patología Ano-rectal / Orificial

De las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja en ambulatorio.

Divertículo de Meckel

šEl saco vitelino está conectado al intestino primitivo a través del conducto vitelino (onfalomesentérico) en las primeras etapas embrionarias, y normalmente se oblitera a la 7ma semana de vida fetal.š

La no desaparición del ducto lleva a una variedad de remanentes, cuya presentación más conocida es una saculación o bolsa adherida al íleon y conocida como Divertículo de Meckel. š

Es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal y ocurre en el 1 a 3% de la población.

šSe ubica 30 a 90 cm proximal a la unión ileocecal, siempre adherido al borde antimesentérico de la pared ileal. šSu longitud varía entre 1 a 10 cm de largo y 1 a 3 cm de ancho. 

šEl lineamiento de la mucosa corresponde al del íleon, pero puede contener mucosa gástrica ectópica, o nódulos de tejido pancreático, los que pueden producir complicaciones (ej: úlceras)

Es en general un cuadro de personas jóvenes (<25 años).

Debe sospecharse, el diagnóstico incluye el uso de Medicina Nuclear (Cintigrama con Tecnecio-99 que marca mucosa gástrica), imágenes y cápsula endoscópica.

El tratamiento es quirúrgico.

Enteropatía por AINES

Se ha descrito la presencia de úlceras intestinales en pacientes que consumen AINES, que podrían ser responsables de sangrados digestivos. Endoscópicamente se describen como úlceras circunferenciales, que eventualmente pueden producir estenosis.

Infecciones

Semiológicamente debería distinguirse de una hemorragia digestiva, sin embargo es posible considerarlo dentro del diagnóstico diferencial. Deben considerarse los patógenos habituales y casos especiales como infecciones en pacientes inmunosuprimidos (ej: CMV en VIH), C. diff o parásitos.

Hemorragia de Origen Oscuro (HDOO):

Definida como aquella en la que no se encuentra el origen después de un estudio con EDA y colonoscopía. Generalmente son de origen intestinal.

Para su diagnóstico puede utilizarse:

• Enteroscopía de empuje, mono o doble balón, con tecnología spiro (con espiral): en definitiva, endoscopías de mayor alcance. Puede tener mejor rendimiento en situaciones donde el estudio angiográfico/cintigráfico o con cápsula han definido un área específica a evaluar.
• Cápsula endoscópica: encuentra la etiología hasta en el 58% de los casos de HDOO. Es de alto costo, lo que limita su uso.