No existen nomenclaturas absolutas para las dis-sincronías en la ventilación mecánica. Acá reunimos información recopilada desde distintas fuentes.
Clasificación
Ciclo respiratorio en presiones, observandose una sensibilidad para gatillar la inspiración del ventilador (trigger) y un tiempo de ciclado (que tiene una duración determinada en tiempo, donde cambia de inspiración a espiración).
Ejemplos de dis-sincronías
A. Inspiratorias
Retraso en el Gatillo
Se identifica por un tiempo prolongado entre que se inicia el esfuerzo muscular (en este caso medido a través de presión esofágica) y que el ventilador lo sense y por tanto entregue la ventilación.
Causas:
- Resistencia vía aérea
- Compliance disminuida
- Disminución del drive por sedación
- Debildiad muscular: HEL (¡potasio!), malnutrición, miopatía el paciente crítico.
- Mal programación del Trigger
- Presencia de AutoPEEP que debe ser superado antes de iniciar la ventilación.
Esfuerzo Inefectivo – Gatillo perdido
Tiene implicancias negativas en predicción de weaning (se sub-estima la frecuencia respiratoria del paciente).
El problema tiene que ver con la sensibilidad a la presión negativa generada por el paciente y su capacidad para iniciar una inspiración del ventilador.
En esta imagen la curva azul es la presión esofágica, por lo que cuando esta desciende desde el cero traduce un esfuerzo inspiratorio del diafragma del paciente. Si la seguimos de izquierda a derecha, vemos que al principio todas las deflexiones negativas se acompañanan de flujo de aire y aumento de presiones de vía aerea, implicando que el ventilador gatilla ante dichos esfuerzos ventilatorios.
Sin embargo, en la cuarta deflexión negativa esto no se logra, por lo que el paciente hace un esfuerzo ventilatorio pero el ventilador no entrega una ventilación. Lo mismo ocurre nuevamente más adelante.
El origen de la asincronía en este caso fue no se logró pasar el trigger del ventilador.
Auto-triggering / Gatillo Automático
En este caso, el problema es que se llega al trigger sin que el paciente haya hecho un esfuerzo inspiratorio. Lo vemos en el primer complejo ventilatorio de la imagen, donde hay una respiración del ventilador sin que hubiese existido presión negativa generada por el paciente: se gatilló “automáticamente”.
Esto puede producirse por leaks en el circuito, oscilaciones cardíacas o incluso secreciones.
B. Flujo
Dis-sincronía (hambre) de Flujo
C. Espiratorias
Ciclado retrasado o Delayed Cycling
Este se produce por diferencias entre el tiempo inspiratorio del ventilador y el tiempo inspiratorio neural del paciente.
El tiempo inspiratorio del ventilador es más largo que el neural, por lo que el ventilador continúa en “inspiración”, mientras que el sistema nervioso del paciente considera que ya terminó la primera respiración y comienza la espiración de forma activa y luego un segundo esfuerzo inspiratorio, por lo que en definitiva ocurre una respiración del ventilador mientras que el paciente realizó dos esfuerzos respiratorios.
La segunda respiración del paciente ocurrió mientras el ventilador estaba entregando la primera.
Doble gatillo/double triggering o terminado precoz
Ocurre cuando el tiempo inspiratorio neural es más largo que el tiempo inspiratorio del ventilador mecánico.
Al tener una inspiración prolongada por parte del paciente, el ventilador intenta ciclar mientras el paciente continúa haciendo presión negativa, por lo que vuelve a gatillarse el ventilador.
En definitiva, tenemos dos respiraciones del ventilador mientras que el paciente realmente tuvo una respiración.
El doble gatillo puede ser consecuencia de un ciclado precoz.
Fuentes:
[1] Breath Origin in Asynchrony on Mechanical Ventilation – ICU REACH
[2] Pathologic Complications (Mechanical Ventilation – Lecture 11) – Strong Medicine
[3] Respiratory Therapy – Patient-Ventilator Dyssynchrony – Respiratory Coach
[4] Patient-ventilator asynchrony reference card – Hamilton Medical
[5] Ventilator Waveforms: Basic Interpretation and Analysis – Vivek Iyer MD, MPH