Apuntes Neurología

Anamnesis Neurológica

• Anamnesis remota:
  • Siempre considerar la presencia de daño de órgano blanco. Ej: DM2 (Microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía [ver todos los tipos de neuropatía diabética] – Macrovascular: SCA/Cardiopatías – ACV/TIA – Enfermedad Arterial Periférica).
    
  • Igualmente, su nivel de control (última HbA1C, perfil lipídico, TSH/T4L, etc.)
    
• Anamnesis próxima:
  • Última vez bien (día y hora).
    
  • Lo ha presentado previamente.
    
  • Consideraciones logísticas: cómo llegó al hospital, se bajó del auto, caminó o silla de ruedas, etc. Detalles que permitan objetivar elementos subjetivos como debilidad de EEII.
    
  • Marcar claramente los tiempos. Apoyarse del registro clínico electrónico (RCE): ej: hora en que se solicita un TAC, hora del informe, hora ingreso.
    
  • Categorizar al menos:
    • Positivo o negativo
    • Focal o difuso. Si focal, definir patrón anatómico.
    • Perfil temporal: agudo (vascular / eléctrico), subagudo o crónico.
    • Paresias: Distal (polineuropatía) o proximal (miopatía).
    • Variación circadiana.

• Revisión por sistemas neurológico:
  • Síntomas visuales
  • Síntomas motores, movimientos involuntarios, alteración de la marcha.
  • Síntomas sensitivos
  • Síntomas cognitivos
  • Síntomas conductuales (familiares)
  • Síntomas autonómicos
  • Trastornos del sueño
  • Trastornos esfinterianos

Examen Neurológico

El orden del examen neurológico es:

Examen mental:

Conciencia:

• Cuantitativo: es preferible describir (“adquiere vigilia a la voz, con posterior tendencia a la somnolencia”) que usar frases (“sopor superficial”) por las posibles discrepancias en las siguientes definiciones:
  • Vigil (normal).
  • Obnubilación (somnolencia y confusión).
  • Sopor superficial (vigilia a la voz).
  • Sopor intermedio (vigilia al tacto).
  • Sopor profundo (vigilia al dolor).
  • Coma (ausencia de apertura ocular y respuesta propositiva al dolor, aún cuando pueda tener reflejos de tronco como la descerebración o decorticación).

• Cualitativo: también llamado síndrome confusional. Se caracteriza por alteración de la atención (no invierte series) y/o desorientación témporo (primero en perderse y último en recuperarse) -espacial. Se clasifica en:
  • Tóxico-metabólico (afectación encefálica difusa, ver compromiso de conciencia).
  • Neurológico:
    • Con lesión focal: parietal derecho, occipital, prefrontal, talámico.
    • Sin lesión focal: meningitis, encefalitis, vasculitis, daño axonal difuso, TEC, TSV, status no convulsivo.

Pares craneanos

Examen motor

Examen sensitivo

Examen cerebeloso

Examen extrapiramidal

Signos meningeos

Reflejos superficiales

Fondo de ojo

Reflejos osteotendíneos:

• La asimetría de reflejos siempre es secundaria a enfermedad neurológica.
• Técnica: Para sacar reflejos con el martillo, este debe tener un movimiento pendular y no de martilleo. Debe usarse el dedo medio de la mano para este fin.

Triple flexión al Babinski: presencia de reflejo plantar extensor (o dorsiflexión), flexión de rodilla y flexión de cadera ante el estímulo nociceptivo del Babinski.

Diagnóstico en Neurología

Debe seguir la secuencia:

1. Diagnóstico sindromático
   
2. Diagnóstico localizatorio
   
3. Diagnóstico etiológico: al hacer el diagnóstico diferencial, es clave considerar los antecedentes del paciente (edad, FdR, domicilio, viajes, antecedentes personales, familiares, fármacos, drogas, etc.) Esto se conoce como diagnóstico contextual.

Siempre considerar que la patología puede ser una manifestación neurológica de una enfermedad sistémica, o que pueden encontrarse complicaciones sistémicas de enfermedades neurológicas.

“Tips”

Estado de mínima conciencia versus Estado vegetativo:

• Vegetativo: despierto sin respuesta.
• Mínima conciencia: escasa interacción, la que no es verbal sino visual o por expresión de emociones.

Diuresis y deposiciones:

• Apoyar deposiciones luego de 3 días sin presencia de deposiciones (PEG o lactulosa; con Proctoclisis v/s Fleet).
• Siempre palpar y percutir vejiga buscando globo vesical, ante la duda cateterismo. Evitar drenar sobre 500cc por vez para evitar hematuria ex vacuo.
• No olvidar que existe la diuresis por rebalse y pseudodiarrea por fecaloma.

Meninges:

• Paquimeninge = Duramadre (la más externa, dura y espesa).
• Leptomeninges = Aracnoies y Piamadre. (Más finas, hacia el encéfalo y médula espinal).

Primarios con metástasis cerebrales:

• Pulmón
• Mama (cerebro, leptomeninges y vértebras).
• Melanoma
• Riñón
• Colorrectal.

Causas más frecuentes de muerte en pacientes hospitalizados por causas neurológicas:

• Primera semana: enfermedad neurológica.
• Segunda semana: neumonías.

Diferencial de fiebre + déficit focal ictal:

• Infarto séptico por endocarditis infecciosa
• Absceso cerebral
• Trombosis venosa séptica, vasculitis.

Hallazgos en fractura de base de cráneo (debe evaluarse dirigidamente en TEC):

• Fosa anterior: ojos de mapache (aparición inmediata, atrapados en el sistema fascial malar no bajan).
• Fosa media: signo de Battle o equimosis retroauricular tardía (>24 horas), otorragia y otorraquia. No hacer otoscopía.
• Fosa posterior (menos frecuente): hematoma en pared posterior de la faringe.

Nota: las fracturas de base de cráneo deben considerase fracturas ¿’abiertas’?

Signos de inminente falla ventilatoria de origen neuromuscular:

• Paresia cervical en flexión (Miastenia Gravis)
• Paresia cervical en extensión (Guillain-Barré).
• Incapacidad de contar hasta 20 luego de una inspiración máxima.
• Presión Inspiratoria Máxima > -20 cm de agua.

Nota: los gases arteriales se comprometen tardíamente, ya que no hay problema de difusión.

Hallazgos sugerentes de crisis convulsiva:

• Mordedura del borde lateral de la lengua. También puede ser de la mejilla o de punta de la lengua, aunque algunas personas creen que la última es más conversiva.

Enfermedades Sistémicas con Ulceras Orales:

• LES
• Behcet
• Vasculitis
• Sífilis
• Otras causas: prótesis dental mal ajustada, quemaduras, ulceras aftosas recurrentes.

Craniectomía Descompresiva

• Concepto: Cirugía de salvataje que busca evitar la mortalidad secundaria a enclavamiento en el contexto del edema cerebral post ACV maligno.

• Estudios que fundamentan: DESTINY – DESTINY 2, DECIMAL y HAMLET.

• Criterios:
  • Infarto “maligno” o infarto con más de 1/3 de ACM.
  • Compromiso carótida (trombo en T en la bifurcación entre ACM y ACA).
  • NIH > 15.

• Restricciones:
  • Temporalidad: Evidencia respalda su uso hasta 48 horas de evolución, está descrito hasta las 96 horas.
  • Ubicación: Antiguamente se pensaba que el hemisferio limitaba por la recuperabilidad del paciente (ACV maligno izquierdo = afasia v/s ACV maligno derecho = agnosia). Sin embargo, se ha visto que se logra recuperabilidad en ambos grupos, por lo que no es una restricción actualmente.
  • Edad: ¿en menores de 85 años? [ver criterios de inclusión de estudios]

Estenosis arteriales intra y extra craneanas

Son significativas si:

• Intracraneana >50%
• Extracraneana >70%

ECG en Síncope:

Considerar elementos de riesgo en la anamnesis del síncope:

• Sincope en ejercicio
• Adulto mayor
• Historia de cardiopatía coronaria/estructura
• Historia de muerte súbita en la familia.
• Historia de enfermedad estructural (ICC)

Y hallazgos al examen físico [pendiente].

Al ECG:

• Arritmias: bradiarritmias y taquiarritmias
  
• Alteraciones de la conducción: BAV y de rama.
  • Indicación MCP: BAV 3, BAV 2 Mb II, Trifascicular, Pausas (¿duración?)
    
• Isquemia.
  
• Pre-excitación:
  • Patrón de WPW: PR corto, onda delta, QRS ancho.
  • Long-ganong-levine: conexíon anómala a través del nodo AV, por tanto solo PR corto (<0.12) sin onda delta ni QRS ancho.
    
• Miocardiopatía hipertrófica: particularmente en síncope en ejercicio. Síncope en ejercicio con ECG normal tiene indicación de ecocardiograma. Se caracteriza por imagen de alto voltaje similar a HVI, alteraciones secundarias repolarización ventricular y “colmillos de vampiro” en V5-V6.
  
• Síndrome de Brugada: alteraciones ST V1-V2.
  • Tipo 1: Aleta de tiburón
  • Tipo 2: Silla de montar
    
• Displasia arritmogénica del VD: infiltración fibroadiposa miocárdica. Se manifiesta con IOT en pared anterior con imagen de BCRD y presencia de onda epsilon. Es indicación de DAI
  
• QT largo
  • Farmacológico: antieméticos, antipsicóticos, antibióticos (quinolonas: ciprofloxacino [ITU], macrólidos: azitromicina [NAC]), antifúngicos.
  • Sd. QT largo congénito.
  • Riesgo realmente aumentado sobre 500ms.

Complicaciones Médicas del ACV (Síndrome de dismovilidad)

• Retención urinaria. Manejo: revisar débitos urinarios (puede requerir cateterismo intermitente / CUP)
  
• Constipación y Fecaloma: revisar deposiciones. Manejo: tacto rectal, según hallazgos:
  • Prokinéticos
  • PEG (mejor) / lactulosa
  • Proctoclisis (más seguro) / fleet.
    
• TVP => TEP: compresión neumática o heparina.
  
• Alteraciones deglución y macroaspiración. Manejo: control de ingesta, evaluación fonoaudiológica, régimen papilla y/o uso de espesantes para líquidos, rehabilitación. Eventualmente SNG v/s GTT según expectativa de vida.
  
• Lesiones por presión: movilización frecuente, cuidados de enfermería. ¿Suplementación?
  
• Atelectasias: Movilización y KNT Respiratoria.
  
• Articulares:
  • Subluxación glenohumeral.
  • Osificación heterotópica: osificación no osea en pacientes inmovilizados, se manifiesta inicialmente por disminución del rango articular (5 grados con goniómetro), evoluciona con dolor. Diagnóstico diferencial de TVP: solicitar Rx + Eco Doppler
  • Condrocalcinosis.