Punción Lumbar

Indicaciones

Diagnóstica

1. Sospecha de infección de SNC (excepto absceso cerebral o proceso parameníngeo): en el contexto de fiebre, compromiso de conciencia, cefalea o signos meníngeos. 
2. Sospecha de Hemorragia Sub-aracnoídea.
3. Hipertensión endocraneana idiopática
4. Meningitis carcinomatosa
5. Tuberculosis meningea.
6. Hidrocefalia normotensive
7. Sífilis de SNC
8. Vasculitis de SNC.
9. Sd. Guillian-Barré
10. Esclerosis Múltiple
11. Síndromes paraneoplásica.

Terapéutica:

1. Anestesia espinal
2. Administración intratecal de quimioterapia.
3. Administración intratecal de antibióticos.
4. Inyección de medio de contraste para mielografía/cisternografía.

Contraindicaciones

Relativa:

• Pacientes con hipertensión endocraneana y riesgo de herniación cerebral.
• Trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulación, incluyendo uso de anticoagulantes.
• Sospecha de absceso epidural/espinal.

La presencia de bacteremia no es contraindicación a la PL.

Materiales

1. Lapiz/plumón para marcar el sitio de punción.
2. Guantes estériles +- pechera estéril +- mascarilla.
3. Clorhexidina y apósito para asepsia cutánea.
4. Campo estéril.
5. Lidocaína al 2% + Jeringa de 10cc + Aguja de Insulina (para disminuir el dolor).
6. Aguja espinal del 20 o 22 con estilete. 
7. Llave de tres pasos o tapa. 

Anatomía

En el adulto, la médula espinal termina en el cono medular a la altura de L1/L2.

La línea que intersecta ambas espinas ilíacas posterosuperiores llega a la altura del proceso espinoso L4. 

Las estructuras a atravesar son:

1. Piel.
2. Tejido subcutáneo.
3. Ligamento supraespinoso: primer “pop”.
4. Ligamento intraespinoso.
5. Ligamento amarillo: segundo “pop”.
   1. Acá estamos en el espacio epidural, que es donde se pone la anestesia epidural. El LCR no está aquí.
6. Duramadre:
   1. Una vez atravesada la dura madre se llega al espacio subaracnoídeo en la cauda equina.
   2. No se atraviesa la piamadre, porque está unida a la cauda equina. 

TAC de Cerebro previo a la PL

La motivación de la toma de TAC de Cerebro previo a la PL es descartar la presencia de hipertensión endocraneana, dado que la cual se deteriora posterior a PL, con el riesgo de complicaciones como herniación cerebral.

Según UpToDate, las indicaciones de TAC de Cerebro previo PL son:

• Compromiso de conciencia
• Signos neurológicos focales
• Papiledema
• Convulsión durante la semana previa
• Alteración de la inmunidad celular. 

Técnica

1. Opciones de posicionamiento:
   1. Decúbito lateral: favorece medición de la presión de salida.
   2. Decúbito prono: generalmente hecha bajo guía fluoroscópica.  
   3. Sentado hacia adelante
      
2. Determinación del sitio de entrada:
   
   Es seguro el ingreso al espacio subaracnoídeo entre los espacios intervertebrales L3 – L4 y L4 – L5, debido a que esto está bajo el fin de la médula espinal en la mayoría de los pacientes.
   
   El paciente debe sentarse hacia adelante, marcándose una línea entre el punto más alto de ambas crestas ilíacas es una guía hacia el cuerpo vertebral de L4 (es posible que lleve desde L1 a L5, con tendencia a llevar a espacios más altos en mujeres y obesos.), por lo que debe confirmarse con palpación.
   
3. Posición durante el procedimiento:
   
   El paciente debe ubicarse en:
   1. Posición fetal con el cuello, espalda y miembros en flexión.
   2. La espalda debe quedar en 90º respecto a la mesa.
   3. Las caderas y piernas deben estar paralelas.
      
4. Técnica aséptica:
   1. Desinfección del sitio de punción con povidona yodada o clorhexidina (existen reportes aracnoiditis por clorhexidina), dejando que este se seque previo al inicio del procedimiento. 
   2. Instalación de campo estéril.
   3. Es recomendable el uso de mascarilla, especialmente si se preve un procedimiento largo, dificultoso y si el operador está cursando una IRA.
      
5. Procedimiento:
   1. Infiltración con anestésico local en el espacio intervertebral previamente identificado.
      1. Con la jeringa de 10cc y su aguja se succiona la lidocaína, posteriormente se cambia la aguja de la jeringa por una aguja de insulina. 
      2. Se infiltra el sitio de punción intentando crear una pequeña pápula cercano al sitio de punción.
         
   2. Con la aguja espinal 20 o 22 se inserta lentamente en el espacio intervertebral identificado, apuntando levemente hacia la cabeza del paciente, “apuntando hacia el ombligo”. 
      1. El bisel de la aguja debe quedar paralelo al eje cefalocaudal del paciente, de manera de separar y no cortar las fibras del saco dural. 
      2. Puede irse retirando el estilete periódicamente para ver si hay salida de LCR, particularmente luego de sentir ¿¿CUANTAS RESISTENCIAS??
         
   3. Una vez que empieza a salir LCR, se le puede pedir al paciente que se enderece lentamente o extienda las piernas para favorecer la salida de LCR. 
      1. En este momento es posible medir la presión de salida si se cuenta con un manómetro. 

NO DEBE ASPIRARSE EL LCR, YA QUE AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO.

Normalmente se retiran entre 8 a 15 cc de LCR, pudiendo sacarse de forma segura hasta 40cc. 

Complicaciones

Las punciones lumbares son procedimientos seguros, existiendo algunas complicaciones más frecuentes que otras:

1. Cefalea post-punción (10 a 30% de los pacientes): causada por filtración de LCR desde la duramadre, se manifiesta como cefalea frontal u occipital, exacerbada al estar de pie y con mejoría en decúbito supino.
   
2. Infección: complicación rara, se evita con técnica aséptica y no realizando PL en contexto de sospecha de absceso epidural/espinal. 
   1. Meningitis
   2. Discitis y osteomielitis vertebral por flora comensal, por inoculación directa. 
      
3. Sangrado: raro en ausencia de factores de riesgo de sangrado (trombocitopenia menor a 50-80K plaquetas o INR > 1.4) o anticoagulantes previo o justo después de la PL).
   1. Hematoma espinal: debe sospecharse en pacientes con síntomas neurológicos post PL, incluyendo aquellos sin coagulopatía conocida. Una vez sospechado, debe tomarse una RNM de columna, y se maneja con cirugía de emergencia para evitar compresión por el hematoma y pérdida de función neurológica. (laminectomía y evacuación de la sangre)
   2. Suspensión de anticoagulantes:
      1. HBPM: 12 a 24 horas antes.
      2. Warfarina: 5 a 7 días previo.
      3. NOACS: 48 horas, dabigatran 48 a 96 horas según función renal.
      4. Heparina < 10.000 UI/día no es riesgoso. 
      5. Aspirina y AINES no han demostrado riesgos. 
         
4. Herniación cerebral: complicación más seria de las PL. Para evitarla, ver recomendaciones de cuando tomar un TAC previo a la PL más arriba. En caso de necesitar realizarla, se puede manejar la presión intracraneal elevada:
   1. Elevación de la cabeza
   2. Hiperventilación para PCO2 de 26 a 30 mmHg.
   3. Administración de mannitol EV. 
      
5. Síntomas neurológicos (dolor radicular).
   
6. Tumores epidermoides del saco tecal.
   
7. Dolor lumbar.
   

Interpretación

Antisépticos y desinfectantes

Alcohol (etílico e isopropílico): 

• Inicio de acción a los 15 segundos.
  
• Efecto: bactericida pero no esporicida (no sirve para esterilizar, pero si para desinfección de superficies o antisepsia de la piel).
  
• Indicaciones: 
  • Higiene de mano.
    
  • Limpieza previo a inyección o procedimiento quirúrgico menor
    
  • Desinfección de material no crítico (termómetros, fonendoscopios).
    
• Efectos adversos:
  • Daña superficies lesionadas.

Povidona yodada (yodofósforos): 

• Inicio de acción en ausencia de base alcohólica es entre las 1.5 y 2 horas, con una duración de 2 a 3 horas. Su función se inactiva ante contacto con material orgánico.
  
• Efecto: antiséptico, con acción anti-esporas (Clostridium, Bacillus) parcial
  
• Indicaciones: 
  • Preparación de sitio quirúrgico previo a una cirugía para prevención de infección de sitio quirúrgico (pero Clorhexidina es mejor, por lo que su indicación es en casos de alergia a Clorhexidina o en cirugías de mucosas: ojo u oído).
    
  • Lavado quirúrgico de manos: mismo efecto de disminución inicial que otras alternativas, sin embargo con menor efecto residual.
    
  • Preparación de la piel previo inserción de CVC / curación del sitio de infección, pero clorhexidina es de elección (esta última disminuye el riesgo de ITS-CVC).
    
• Contraindicaciones:
  • Alergia al yodo.
    
• Efectos adversos:
  • Dermatitis de contacto
  • Quemaduras químicas.
  • Absorción de yodo e hipotiroidismo en neonatos (Wolf-Chaikoff).

Clorhexidina:

• Inicio de acción: en base alcohólica a los 30 segundos, con efecto residual prolongado. La recomendación del fabricante es esperar 3 minutos previo al inicio del procedimiento invasor. Actividad residual de hasta 6 horas. No se inactiva con material orgánico.
  
• Efecto: bactericida, no esporicida.
  
• Indicaciones:
  • Prevención de infección de herida operatoria.
  • Prevención de infección asociada a CVC
  • Prevención de NAVM
  • Uso en recién nacidos.
    
• Efectos adversos y contraindicaciones:
  • Escasas.
  • Alergia/irritación cutánea.
  • Fotosensibilidad. 
  • Alergia a Clorhexidina.