Basado en “Four Models of the Physician-Patient Relationship” – Ezekiel J. Emanuel, MD, PhD y Linda L. Emanuel, MD, PhD (1992, JAMA).
¿Cómo debiese ser la relación médico paciente ideal?
Existen 4 modelos de interacción médico-paciente a considerar: paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo. Se analiza cada uno de ellos, además de describir brevemente un quinto modelo instrumental, y se argumenta sobre cuál es el modelo preferido y en qué circunstancias es planteable utilizar los otros modelos.
Para cada modelo, se analiza principalmente:
Metas de la interacción médico-paciente.
Obligaciones del médico
Rol de los valores del paciente
Concepción de la autonomía del paciente.
Modelo Paternalista
Modelo paternalista / “sacerdotal”
Se asegura que el paciente reciba las intervenciones que mejor promueven su salud y bienestar.
El médico usa sus habilidades para determinar la condición del paciente e identificar los tests y tratamientos que mejor restaurarán su condición.
El médico le informa al paciente que hacer, y lo motiva a dar el consentimiento.
Este modelo asume que hay criterios objetivos comunes para definir que es lo mejor. Se asume que el paciente estará agradecido.
Objeciones: aceptable en momentos en que no hay tiempo para obtener consentimiento informado. Fuera de esas circunstancias, no es sostenible.
El objetivo de la interacción es que el médico le entregue toda la información relevante al paciente, para que este seleccione las intervenciones que quiera, y el médico las realice.
Asume una distinción clara entre “hechos” y valores. Los valores del paciente están bien definidos y son conocidos; lo que no tiene el paciente son los hechos, y es la obligación del médico.
No hay rol para los valores del médico ni su comprensión de los valores del paciente. El médico es solamente un proveedor de expertise técnico.
Objeciones: No incorpora cualidades de la relación médico paciente ideal, perdiendo el “cuidado”. El médico no puede dar una recomendación por miedo a imponer su voluntad. Este modelo perpetua la especialización, ya que solo un especialista podría dar toda esta información. Asume que la gente tiene valores y voluntades fijas y conocidas, que no es cierto. La gente tiene deseos de segundo orden (capacidad de reflexionar sobre los deseos y modificarlos).
Modelo Interpretativo
Modelo interpretativo:
El objetivo de la interacción médico-paciente es delucidar los valores del paciente y qué es lo que él quiere, de manera de ayudar a seleccionar los tratamientos médicos que materializan esos valores.
Como el modelo informativo, el médico entrega al paciente información sobre la naturaleza de su condición y los riesgos/beneficios asociados con las intervenciones posibles. Además, lo asiste en articular sus valores y seleccionar lo más adecuado.
En cierto sentido, el médico es un consejero.
Objeciones: si bien reconoce los deseos de segundo orden y estructuras de valores dinámicas, tiene objeciones: la especialización técnica dificulta que los médicos logren desarrollar las habilidades necesarias para el modelo interpretativo. Los pacientes, sobrepasados por la situación, pueden aceptar muy fácilmente la imposición.
Modelo Deliberativo
Modelo deliberativo:
La meta de la interacción médico-paciente es ayudar al paciente determinar y elegir los mejores valores asociados a la salud que pueden realizarse en esta situación clínica.
Por lo tanto, el médico debe delinear la información sobre la situación clínica y los posibles valores que representa cada opción terapéutica.
El médico debe orientar a algunos valores que podrían ser más valiosos que otros, teniendo una deliberación con el paciente.
El médico actúa como profesor o amigo, teniendo un diálogo con el paciente. No solo indica que es lo que se puede hacer, sino que también lo que debería hacer, respetando la autonomía pero considerándola como potencialmente desarrollable.
Objeciones: La principal es la pregunta de si es propio que los médicos juzguen los valores de los pacientes y promuevan algunos sobre otros. Los médicos no tienen conocimiento privilegiado de los valores orientados a la salud. Esto dependerá entonces del médico en particular, y las recomendaciones y cuidados al paciente no debiesen depender del juicio del médico, o de la valía de un paciente en particular. Además, los pacientes van a consultar al médico por problemas de salud, no para que evalúen sus valores o deliberaciones morales. Finalmente, es fácil que este modelo cambie a un paternalismo encubierto.
Modelo Instrumental
Modelo Instrumental:
En este modelo, los valores del paciente son irrelevantes, el médico busca una meta independiente del paciente: bien de la sociedad o avanzar el conocimiento. Conceptualmente es una aberración.
Ej: Experimento de Tuskegee (Sífilis): estudio clínico entre 1932 y 1972 llevado a cabo en alabama por el Servicio de Salud pública en que americanos analfabetos, la mayoría negros, se les estudió la progresión natural de la sífilis no tratada, dándoles placebo pero diciéndoles que se les estaba tratando. No había consentimiento informado. En esa epoca el tratamiento de la sífilis era tóxico, y la idea era determinar si los beneficios superaban a la toxicidad. Cuando se descubrió la PNC en 1947, escondieron que existia para continuar observando la evolución natural. El estudio terminó por una filtración a la prensa en 1972. Derivó en la redacción del Informe Belmont.
Otro ejemplo es el estudio de hepatitis en niños con capacidades especiales de Willowbrook.
Modelo preferido:
Conceptualmente, el ideal es el deliberativo, por 6 motivos:
1. Enmarca la idea de autonomía: la libertad y control sobre decisiones no constituyen autonomía, requiere una evaluación crítica de los valores y preferencias; y una vez hecho confirmar que eso es lo que realmente se quiere.
2. La visión de la sociedad del “médico ideal” no está limitada al que sabe y comunica, sino también al que se preocupa que integra la información y valores para hacer una recomendación y a través de la discusión, intenta persuadir al paciente de aceptar su recomendación para su bienestar.
3. No es una forma encubierta de paternalismo: es un intento de persuadir al paciente del valor de ciertos valores, no de imponerlos. Es distinto persuadir a imponer. La persuasión se asocia a adherencia a terapia.
4. Los valores del médico son relevantes para el paciente. Los pacientes eligen médicos con distintos valores (ej: cardiólogo intervencional agresivo versus uno médico), y al hacerlo, eligen un médico que se alinea con sus propios valores.
5. Se cree que los médicos no solo deben dar terapias asociadas con los valores de los pacientes, sino también promover valores relacionados a la salud: sexo seguro, consumo seguro de alcohol, etc. Y los pacientes se mostrarán receptivos a ajustar sus valores y acciones para ser más compatibles con estos.
6. Muchos médicos no tienen el entrenamiento y capacidad para articular sus recomendaciones y persuadir a los pacientes de que estos valores valen la pena.
Por lo tanto, si se decide que este modelo es el más apropiado, es el que debiese enseñarse en las escuelas de medicina.
Independiente de lo anterior, los otros modelos pueden usarse en las siguientes circunstancias:
Paternalista: En emergencias:
Interpretativo: En paciente con valores claros pero conflictuados: Ej: 65 años con LMA que quería no inicia terapia de reinducción, pero luego nace su nieto, recae y ahora tiene dudas de si re-inducir para poder verlo crecer.
Informativo: En interacciones únicas sin gran relación médico paciente:
Cuadro Resumen
Paternalista
Informativo
Interpretativo
Deliberativo
Valores del paciente
Objetivos y compartidos por el médico y el paciente.
Definidos, fijos y conocidos por el paciente.
Conflictuados, requiriendo ser descubiertos.
Abiertos a desarrollarse y revisarse a través de discusión moral.
Obligación del médico
Promover el bienestar del paciente independiente de las preferencias actuales del paciente.
Proveer información factual relevante e implementar las intervenciones seleccionadas.
Dilucidar e interpretar los valores relevantes del paciente, además de informarlo e implementar la intervención seleccionada por el paciente.
Articular y persuadir al paciente de los valores más admirables, además de informarlo e implementar la intervención seleccionada por el paciente
Concepción de la autonomía del paciente
Asentir a los valores objetivos
Elección y control sobre el cuidado médico
Auto-conocimiento relevante al cuidado médico
Auto-desarrollo moral relevante al cuidado médico
Concepción del rol del médico
Guardián
Experto técnico competente
Consejero
Amigo o profesor
Situación preferida
Emergencias
Interacción única sin gran relación médico-paciente en el tiempo
Paciente con valores claros pero conflictuado
Modelo preferido para representar la relación médico-paciente.
