Sección 1: Introducción

Introducción a los eosinófilos

Los eosinófilos son leucocitos del linaje granulocítico (junto con los neutrófilos y basófilos) cuya función no se comprende completamente, pero se sabe que están involucrados en la respuesta inmune a la infección, remodelaje de tejidos, vigilancia de tumores y mantención de otras células inmunes. 

Pueden aumentar en la sangre periférica y tejidos en una gran variedad de estados patológicos. Al activarse, liberan mediadores y sustancias que pueden dañar órganos y tejidos. 

Si bien son células que primordialmente se encuentran en tejidos (bazo, linfonodos, timo y todo el tracto digestivo salvo el esófago), su valor normal en sangre va de 0 a 500 células por microlitro de sangre.

Al evaluar un paciente con eosinofilia es importante considerar múltiples causas, dado que el grado de eosinofilia rara vez predice la causa, salvo en extremos (muy bajo: asma o rinitis alérgica | muy alto >20.000: neoplasia mieloide). 

En otros valores de eosinofilia, deben considerarse TODAS las causas. 

Definiciones:

Recuento absoluto de eosinófilos (RAE): se calcula como el porcentaje reportado de eosinófilos multiplicado por el total de glóbulos blandos. 

Eosinofilia: recuento absoluto de eosinófilos mayor a 500 por mL. Importante notar que se define en relación al recuento absoluto y no al porcentaje de eosinófilos.

Hipereosinofilia: Recuento mayor a 1500 eosinófilos por mL, con o sin daño de órgano blanco.

Eosinofilia moderada: 1500 a 5000 eosinofilos por mL.

Eosinofilia severa: >5000 eosinofilos por mL. 

Síndrome hipereosinofílico: Recuento mayor a 1500 eosinófilos con más de un mes de distancia además de disfunción de órgano blanco atribuible a eosinofilia. 

Mecanismos de producción de eosinófilos:

Puede estudiarse mecanismos que producen eosinofilia, dentro de los cuales destacan: 

• Expansión policlonal: resulta de la sobreproducción de IL-5 (es la única citokina específica para la difernciación eosinofílica. Otras son el GM-CSF y la IL-3), lo que se conoce como reactiva o secundaria. Las cantidades necesarias de IL-5 para producir eosinofilia pueden ser producidas por linfocitos T helper tipo 2, en el contexto de:
  • Infecciones por helmintos. 
  • Exposición a alérgenos.
  • Enfermedades órgano-específicas: granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, alteraciones gastrointestinales eosinofílicas o pólipos nasales.
  • Constitutivamente en células malignas: tumores sólidos (adenocarcinomas), linfomas de células T o linfomas de hodgkin. 
    
    
• Expansión clonal: como resultado de la mutación de alguna célula madre hematopoyética. En este caso, los eosinófilos pueden ser la célula principalmente involucrada. 

Existen también desórdenes que producen disminución de los eosinófilos, como puede ser la fiebre, infecciones bacterianas o virales, o la administración de corticoides sistémicos. 

Mecanismos de daño tisular por eosinófilos:

Conceptualmente, es importante saber que el nivel absoluto de eosinófilos no predice el daño de órgano blanco. 

Los mecanismos de daño secundarios a eosinófilos activados incluyen:

• Liberación de gránulos con productos tóxicos: proteínas básicas, neurotoxinas derivadas de eosinófilo, peroxidasa eosinofílica, proteínas catiónicas eosinofílicas, que pueden dañar células epiteliales y nervios.
• Producción de mediadores lipídicos, como leucotrienos y factores activadores de plaquetas que median la contracción de músculo liso y reclutamiento de células inflamatorias.
• Liberación de citokinas como GM-CSF, TGF-alfa y beta e interleukinas. 

Los órganos blancos de los eosinófilos son principalmente la piel, vía aérea y tracto gastrointestinal. Sin embargo, lo más grave es el compromiso del SNC y corazón.

Conceptos en Eosinofilia:

El recuento absoluto de eosinófilos no predice daño de órgano blanco (aún cuando sea más frecuente en pacientes con RAE >1500), hay pacientes con hipereosinofilia persistente que no desarrollan daño de órgano blanco, y pacientes con eosinofilia moderada que si lo presentan, por lo que este debe ser evaluado de forma dirigida.

Por otro lado, el RAE tampoco no permite identificar la causa, pero si orientar. Ej: Valores elevados (>20.000) pueden relacionarse con hipersensibilidad a drogas o neoplasias mieloides y poco probablemente relacionados con asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica. 

Es importante mantener el diferencial amplio, más aún cuando la etiología sospechada no responde al manejo. 

El RAE por si mismo no determina la urgencia de la evaluación, excepto:

• Pacientes con RAE alto o en rápido ascenso deben hospitalizarse para manejo de emergencias médicas potenciales y para estudiar la causa de la eosinofilia. 
• RAE sobre 50.000 o blastos leucémicos en el frotis deben evaluarse de forma urgente, aunque el paciente esté estable.
• Pacientes con RAE sobre 5.000 deben ser evaluados pronto. 
• Pacientes con RAE en aumento deben ser evaluados pronto. 
• Todos los pacientes con RAE mayor a 1.500 deben descartar un síndrome hipereosinofílico.
• Todo paciente con RAE > 1500 deben repetirse un hemograma en una a dos semanas para evaluar si la eosinofilia es transitoria, estable o en aumento, independiente de si tiene síntomas o no. 
• Todo paciente con RAE < 1500 y asintomático, puede controlarse el hemograma en un mes o más, pero debe asegurarse que no hay daño de órgano blanco, sin historia de viajes a áreas endémicas de helmintos o elementos sugerentes de malignidad (anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, linfadenopatías).

Sección 2: Causas generales

Causas de Eosinofilia – Neoplásicas:

Muchos desórdenes neoplásicos pueden producir eosinofilia.

• Síndromes hipereosinofílicos primaros (o neoplásicos): incluye neoplasias mieloides con predominio de eosinófilos maduros, que puede deberse a deleción de genes, fusión de genes o mutaciones puntuales. Van desde asintomáticos hasta pacientes agudos.
• Leucemia eosinofílica aguda: variante rara de leucemia mieloide aguda causada por anormalidades del cromosoma 16. Los pacientes se presentan por síntomas de la pancitopenia (fatiga severa, infección, sangrado). Se observan eosinófilos inmaduros en el frotis.
• Leucemia eosinofílica crónica: variante rara de neoplasia mieloide caracterizada por expansión de eosinófilos displásticos. El paciente puede estar asintomático o tener síntomas constitucionales. 
• Otras:
  • LMC (fusión BCR-ABL1), es posible la eosinofilia, pero es raro que hayan más eosinófilos que neutrófilos. 
  • Mastocitosis sistémica: proliferación cloncal de mastocitos que infiltra órganos (piel, hígado, bazo, médula ósea y linfonodos. Los pacientes refieren historias de reacciones alérgicas recurrentes. Puede tener eosinofilia periférica. 
• Neoplasias linfoides: 
  • Linfoma de células B: linfoma hodgkin y linfoma no hodgkin de células B pueden asociarse con eosinofilia. Los pacientes se presentan con linfadenopatías.
  • Linfoma linfoblástico de células T y leucemia/linfoma de células T del adulto: estos pacientes se ven clínicamente afectados.
  • Síndrome de Sézary: linfoma de células T cutáneo asociado con aumento de IgE y eosinofilia. Los pacientes se presentan con eritrodermia, linfadenopatía y síntomas sistémicos. 
  • Leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B: Es una ALL con traslocación 5:14, la cual se ha asociado con eosinofilia. 
• Tumores sólidos: adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, pulmón y epitelios escamosos (cuello del útero, vagina, pene, piel, nasofaringe, vejiga). 

Causas de Eosinofilia – Parásitos:

Los helmintos son la causa más comúnmente identificada de eosinofilia. Algunos de ellos son endémicos a ciertos lugares, aunque muchos son de distribución mundial. La eosinofilia puede aumentar transitoriamente con la terapia, con la magnitud de la eosinofilia post-tratamiento indicando la carga parasitaria y las respuestas del huésped. La resolución de la eosinofilia posterior al tratamiento de una infección por helmintos puede tomar meses, porque los helmintos muertos permanecen en el tejido. 

• Parasitos helmintos de distribución mundial:
  • Strongyloides stercoralis: endémico a áreas calientes y húmedas. Penetra la piel directamente con el contacto con agua o tierra contaminada con deposiciones humanas. Tiene una latencia de años entre la exposición y la aparición de síntomas, y es posible descartarlo si el médico no está atento a la posibilidad de exposición. 
    • Estudio con serología en todos los pacientes con potenciales exposiciones. 
    • Es importante descartarla porque el paciente puede reinfectarse, y el tratamiento con corticoides sistémicos puede producir una infección diseminada. 
  • Toxocara canis y catis: distribución mundial, se contrae por comer tierra o comida contaminada con deposiciones de perro o gato. Es una infección típica de niños. 
    • Estudio con serología. Más probable en niños.
  • Triquinelosis: distribución mundial, las más comunes en China, Tailandia, México, Argentina, Bolivia y partes de Europa. El contagio es por comer carne cruda, particularmente cerdo.
    • Estudio con serología en individuos en riesgo.
  • Anquilostoma duodenal (Mediterraneo, Iran, India, Pakistan y Asia) y Necator americanus (America del Norte y del Sur, Africa Central, Indonesia , India y el Pacífico Sur). Infectan a la persona por contacto de larvas que penetran la piel. Se manifiestan por rash, tos y síntomas gastrointestinales.
    • Estudio con deposiciones. 

• Parásitos helmintos de distribución puntual: 
  • Filariasis: se transmiten vía artrópodos (mosquitos), endémicas a las áreas tropicales y subtropical. 
  • Esquistozomiasis: regiones tropicales y áfrica. Los pacientes son asintomáticos en general. 

• Parásitos no helmintos:
  • Ectoparásitos (sarna/escabiosis): pueden causar eosinofilia si la infección es severa o si existe inmundoeficiencia o alteración cutánea. 
  • Hongos: Aspergillus (en el setting de aspergilosis broncopulmonar alérgica), coccidiomicosis diseminada y cryptococcosis, entre otras. 
  • Infecciones retrovirales: HTLV-II, VIH. 
  • Parásitos protzoales: isospora belli, dientamoeba fragilis y sarcocystis. 

Causas de Eosinofilia – Alérgico / Medicamentoso:

En general producen eosinofilia moderada. Por lo tanto, la presencia de eosinofilia severa (>5000) o moderada (1500-5000) debería hacer considerar otras causas. 

• Órgano-específico: rinitis alérgica, rinosinusitis crónica, asma, dermatitis atópica. Los desórdenes gastrointestinales eosinofílicos también tienen un componente alérgico significativo.
• Reacciones a fármaco: algunas drogas se asocian más a eosinofilia y síndromes específicos. La eosinofilia puede ser causada por cualquier fármaco, aunque existen algunos más asociados que otros. En estos casos, la eosinofilia puede ser aislada o acompañada de enfermedad sistémica. Puntualmente, existe el DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) es una reacción de hipersensibilidad a drogas rara y mortal que incluye eosinofilia con o sin linfocitosis atípica y compromiso de órgano: piel, hígado, pulmón, corazón, riñon u otros órganos. Se presenta con fiebre, debilidad, adenopatías, rash cutáneo morbiliforme confluente y que progresa a dermatitis exudativa.  Debe sospecharse en pacientes que han recibido un nuevo tratamiento farmacológico en las últimas 2 a 6 semanas y que se presentan con rash, fiebre, edema facial, linfadenopatía, anormalidades de la función hepática u otra evidencia de compromiso de órgano. 

No existe una forma de atribuirle la causa a las drogas. La temporalidad es importante, pero no es necesariamente consistente, tanto para su origen como para su desaparición. 

Tabla de asociaciones:

Droga	Manifestación
Penicilinas	Asintomática, Nefritis Intersticial
Cefalosporinas	Asintomática, Nefritis Intersticial, Hepatitis
GM-CSF, IL2	Edema de partes blandas
AINES	Infiltrados pulmonares, Gastroenterocolitis, Nefritis Intersticial
Ranitidina	Miocarditis
Tetraciclinas	Hepatitis
Fenitoina, alopurinol	Vasculitis por hipersensibilidad, DRESS
Aspirina	Asma, pólipos nasales
L-triptofano	Síndrome eosinofilia-mialgia
Sulfasalazina, fenitoína, carbamazepina, ciclosporina, nevirapine	DRESS

Adaptada de Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol 2012; 49:149.

Causas de Eosinofilia – Insuficiencia Suprarrenal:

Se asocia en pacientes agudos. Se cree secundaria a la pérdida de corticoides endógenos: en pacientes sanos que se presentan con hipereosinofilia aislada es una causa rara. En el setting correcto (tuberculosos, infecciones oportunistas en VIH, disminución o suspensión de corticoides, hemorragia suprarrenal aguda, necrosis o infarto) pueden ser indicador de insuficiencia suprarrenal. 

Causas de Eosinofilia – Tejido Conectivo:

• Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Churg-Strauss): vasculitis asociada con eosinofilia. Los pacientes se presentan con asma y otros síntomas de vía aérea superior: la vasculitis se desarrolla años después. Es común la presencia de eosinofilia moderada a severa, y los corticoides suprimen la producción de corticoides. 
• Síndromes inducidos por toxinas: síndrome eosinofilia-mialgia, atribuido a consumo de preparaciones contaminadas de L-triptofano, y el síndrome del aceite tóxico, causado por el consumo de aceites comestibles adulterados. 
• Otras: Dermatomiositis, AR severa, Esclerosis sistémica progresiva, Sjogren, Tromboangeitis obliterante con eosinofilia de las arterias temporales, Poliangeitis con granulomatosis, LES, Behcet, enfermedad relacionada a IgG4. 

Causas de Eosinofilia – Causas raras:

• Embolía de colesterol: puede manifestarse como eosinofilia periférica aislada, aunque hay otros signos sugerentes: livedo reticular, pies morados, insuficiencia renal, y cambios hematológicos (aumento de la VHS, hipocomplementemia, trombocitopenia). 
• Síndrome autoinmune linfoproliferativo: se caracteriza por disregulación inmune y linforproliferación. 
• Inmunodeficicencias primarias o secundarias severas: 
  • Síndrome de hiperinmunoglobulina E (síndrome de Job): dermatitis crónica, infecciones bacterianas recurrentes e IgE alta. Se diagnostica en adultos mayores o niños mayores con neumonías estafilocócicas o abscesos recurrentes y eczema crónico.
  • Otros.
• Inflamación:
  • GVHD posterior a transplante.
  • EII.
  • Sarcoidosis
  • Pénfigo buloso.
  • Dermatitis herpetiforme
  • Rechazo de transplante órgano sólido.

Sección 3: Evaluación del Paciente con Eosinofilia

Evaluación inicial – Historia:

El objetivo de la anamnesis es identificar compromiso de órgano blanco (revisión por sistemas) y búsqueda de la etiología como podría ser asma, atopía, condiciones reumatológicas, infecciones, neoplasias, exposiciones (medicamentos, dieta, infecciones) e historia familiar. Además, es importante buscar cambios recientes en síntomas que puedan representar infección o un nuevo diagnóstico.

Anamnesis remota:

• Fármacos: actuales y pasados, en detalle. La eosinofilia puede ser gatillada por drogas recetadas o OTC, remedios herbales o suplementos dietéticos.
• Dieta: carnes crudas, vegetales como potenciales fuentes de infecciones parasitarias, alergias alimentarias o restricciones dietéticas autoimpuestas.
• Otras exposiciones:
  • Ocupacional: minería (strongyloides), mataderos (áscaris).
  • Recreacional: rafting en ríos (esquistosomiasis).
  • Viajes o residencia en países con exposiciones infecciosas. 
• Historia familiar: síndromes hematológicos familiares. 

Revisión por sistemas:

• Constitucional: fiebre, sudoración nocturna, baja de peso no intencionada.
• Cutáneo: eczema, prurito, urticaria, angioedema, rash, úlceras.
• Cardíaco: disnea, dolor torácico, palpitaciones, síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Respiratorio: síntomas nasales o de senos respiratorios, sibilancias, tos, expectoración. 
• Gastrointestinal: baja de peso, dolor abdominal, disfagia, nauseas, vómitos, diarrea, intolerancia alimentaria, cambio en las deposiciones.
• Sistema nervioso: TIA, ACV, cambios conductuales, confusión, problemas de balance, alteración de la memoria, alteraciones visuales, debilidad, dolor. 
• Otros: linfadenopatías o hepatoesplenomegalia, alteraciones oculares, genitourinario, mialgias, artralgias, anafilaxia. 

Evaluación Inicial – Examen Físico:

Debe incluir un examen de piel completo, y búsqueda de hepato y esplenomegalia. 

Posibilidades son:

• Rash
• Hallazgos nasales o sinusales.
• Signos de alteraciones cardíacas o respiratorias.
• Linfadenopatías.
• Hepato-esplenomegalia.
• Hallazgos neurológicos.

Evaluación inicial – Laboratorio:

En todo paciente RAE > 500 debería realizarse:

• Repetir el hemograma con diferencial para confirmar la eosinofilia.
  • Evaluación de hemogramas previos. 
  • Las eosinofilias pueden disminuir transitoriamente con el tratamiento con corticoides o ante infecciones virales o bacterianas intercurrentes. 
  • Neutrofilia concomitante: infección o inflamación.
  • Basofilia concomitante: neoplasia mieloide o desorden alérgico.
  • Linfocitosis concomitante: neoplasia linfoide. 

• Perfil bioquímico, electrolitos y función hepática.

Todo paciente con RAE sobre 1500 debe descartarse síndrome hipereosinofílico:

• Troponinas: en caso de síntomas cardíacos o alteraciones sugerentes al examen físico: disnea, palpitación, soplo, arritmia. 
  • En caso de estar alteradas, debe realizarse ecocardiograma.
• Vitamina B12 y triptasa: traducen enfermedades hematológicas subyacentes.
• Imágenes:
  • En pacientes con síntomas respiratorios, puede comenzarse con una radiografía de tórax.
  • En pacientes con infiltrados y RAE > 1500, se sugiere un TAC de alta resolución y pruebas de función pulmonar. 
  • En pacientes con sospecha de granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (asma, enfermedad de la vía aérea superior, rash o nódulos subcutáneos, miocardiopatía, pericarditis, mononeuritis múltiple, o enfermedad renal no explicada) también debe considerarse un TAC de alta resolución.
• Infecioso:

Sección 4: Eosinofilia con compromisos de órganos específicos

Determinado luego de la evaluación inicial. Generalmente requiere de estudio dirigido con biospia.

Eosinofilia con compromiso cutáneo:

• Dermatitis atópica: el eczema es una condición inflamatoria crónica debido a alteración de la función de barrera de la epidermis y/o sistema inmune, que puede acompañarse de eosinofilia tisular o cutánea. Sin embargo, rara vez sobre 1500. 
• Panniculitis eosinofílica: infiltración eosinofílica del tejido subcutáneo, con lesiones nodulares, también como placas o vesículas. Se asocia a vasculitis leucocitoclástica y eritema nodoso, o en respuesta a medicamentos inyectables.
• Angioedema episódico con eosinofilia: episodios recurrentes de angioedema, urticaria, prurito, fiebre, aumento de peso, IgM elevada y leucocitos con eosinofilia marcada. 
• Fasceitis eosinofílica: Induración simétrica de la piel de inicio agudo, con eritema, edema e indureción de las extremidades asociado a eosinofilia, similar a la esclerodermia.
• Celulitis eosinofílica: Lesiones currentes de las extremidades inferiores, con eosinofilia presente en casi 50% de los casos. La piel parece celulítica pero no está caliente ni dolorosa, el diagnóstico debe sospecharse cuando los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento antibiótico de celulitis bacteriana. 
• Foliculitis pustular eosinofílica: asociada al VIH. Son pápulas y pústulas recurrentes, pruriginosas, eritematosas y urticariales. 
• Vasculitis cutánea necrotizante recurrente eosinofílica: vasculitis de vaso pequeño de la dermis, con biopsias de piel que muestran vasculitis necrotizante casi sin leucocitoclasis e infiltración eosinofílica de la pared vasos. Responden a corticoides. 
• Ulceras eosinofílicas de la mucosa oral: Parecen ser traumáticas, son dolorosas y múltiples, comprometen la lengua, sanan espontáneamente en semanas. 
• Otras condiciones: pénfigo buloso, pénfigo vulgar, dermatitis herpetiforme, herpes gestacional. 

Eosinofilia con compromiso pulmonar, senos y nariz:

• Rinitis alérgica: estornudos, rinorrea y congestión. Se acompaña de eosinofilia leve a moderada. 
• Rinosinusitis crónica: particularmente la rinosinusitis alérgica fúngica, rinosinusitis crónica con pólipos nasales (asociada a sensibilidad a aspirina) y la sinusitis de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. 
• Asma: Puede causar eosinofilia (<1500), u otras causas de eosinofilia (infección por helmintos) puede presentarse con broncoespasmo (Helmintos que causan sibilancias = Síndrome de Löffler), imitando un asma. 

Eosinofilia con compromiso gastrointestinal y hepatobiliar:

• Esofagitis eosinofílica: disfagia o impactación de comida en adultos, con historia de alergias y eosinofilia periférica. En la EDA se ven estructuras, las biopsias muestran infiltración mucosa con eosinófilos. Puede o no haber eosinofilia presente.
• Gastroenteritis eosinofílica: Peak en la tercera década de la vida. En niños es común la alergia alimentaria, no tanto así en los adultos. 
• Otros:  EII y enfermedad celíaca.
• Enfermedad hepatobiliar: en respuesta a drogas como penicilinas semisintéticas y tetraciclinas. Es parte del DRESS.
  • Parásitos helmintos que afectan el hígado: Esquistozoma (los huevos embolizan el sistema portal), larva migrante visceral, parásitos de la vía biliar (Clonorquis).
  • Cirrosis biliar primaria
  • Síndrome hipereosinofílico.
  • Colangitis esclerosante.
  • Colangitis eosinofílica
  • Colecistitis eosinofílica.

Eosinofilia con compromiso cardíaco:

Fibrosis endomiocárdica y trombosis intraventricular puede ocurrir posterior a una variedad de síndromes eosinofílicos incluyendo:

• Miocarditis por hipersensibilidad.
• Infecciones parasitarias.
• Síndromes hipereosinofílicos.
• Leucoemia eosinofílica.
• Sarcoma
• Carcinoma
• Linfoma

Eosinofilia con compromiso renal:

Es posible encontrar eosinofiluria en pacientes con NIA inducida por drogas, glomerulonefritis rápidamente progresiva y glomerulonefritis aguda post-estreptocócica, prostatitis eosinofílica, cistitis eosinofílica, rechazo al transplante renal, cáncer de vejiga, embolías de colesterol y esquistozomiasis. 

Infiltración de la vía urinaria ocurre en:

• Nefritis Intersticial Aguda inducida por drogas: Las más comunes son AINES, penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamidas, ciprofloxacino y quinolonas, diuréticos, cimetidina, alopurinol, inhibidores de la bomba de protones, indinavir, 5-aminosalicilatos. Generalmente fiebre, rash, eosinofilia y AKI. Orina completa con leucocituria, hematuria y cilindros leucocitarios, además de eosinófilos urinarios (poco específicos y sensibles). 
• Cistitis eosinofílica: Se manifesta con hematuria, poliaquiuria, disuria, dolor suprapúbico. Ocurre más en niños que en adultos. La cistoscopía muestra mucosa hiperémica con áreas nodulares de infiltración eosinofílica proninente. Diagnóstico con biopsia, principal diferencial es carcinoma de vejiga. 
• Dialisis: los pacientes en HD pueden tener eosinofilia moderada. 
• Rechazo transplante.

Eosinofilia con síntomas neurológicos:

La combinación de síntomas neurológicos con hipereosinofilia ocurre en síndromes hipereosinofílicos, granulomatosis eosinofílica con poliangeitis y meningitis eosinofílica. 

Eosinofilia con sospecha hematológica:

Debe tenerse bajo umbral para considerar causas hematológicas, particularmente si luego de la evaluación inicial las cosas no apuntan hacia una causa clara de eosinofilia o síndrome clínico característico como una esofagitis eosinofílica, angioedema episódico con eosinofilia o granulomatosis eosinofílica con poliangeitis. 

Los hallazgos que deben orientar a una causa hematológica son:

• RAE > 1500.
• Eosinofilos displásicos o blastos leucémicos.
• Anemia, policitemia o trombocitopenia no explicadas.
• Elevación de los niveles de B12 o triptasa. 
• Linfocitosis >4K.
• Síntomas constitucionales, linfadenopatía o esplenomegalia no explicadas.
• Resistencia de la eosinofilia a terapia corticoesteroidal. 

Sección 5: Síndromes Hipereosinofílicos (HES)

Definición: 

Hipereosinofilia se define como un RAE >1500 en dos exámenes separados por un mes de tiempo, o con confirmación patológica de hipereosinofilia en tejidos.

Hipereosinofilia en tejidos se define como:

• Médula ósea con un porcentaje de eosinófilos que excede al 20% de todas las células nucleadas.
• Infiltración tisular que es excesiva en opinión de un patólogo.
• Deposición de proteínas granulares de eosinófilos, en ausencia o presencia de infiltración importante de eosinófilos. Esto se demuestra por inmunofluorescencia. 

Síndrome hipereosinofílico: asociación de hipereosinofilia (según la definición previa) con daño de órgano mediado por eosinófilo o disfunción, dado que otras causas de daño hayan sido descartadas.

• Puede utilizarse en situaciones donde hayan infiltrados eosinofílicos y se conozca la causa. Ej: enfermedad restrictiva cardíaca en el contexto de infección parasitaria (Endocarditis de Loeffler)
• No debe usarse cuando haya manifestaciones clínicas y daño de órgano en un paciente hipereosinofílico pero que puedan explicarse por otros mecanismos. Ej: paciente con riesgo CV con dolor torácico persistente demostrado con angiografía no es un síndrome hipereosinofílico, a menos que otra manifestación pueda ser atribuida a la infiltración tisular por eosinófilos. 

Hipereosinofilia de significado incierto: Hipereosinofilia persistente sin complicaciones aparentes. Describe la falta de explicación de la hipereosinofilia, y la incapacidad de saber si presentará manifestaciones clínicas en el futuro. 

Categorías de HES:

• Primaria: la hipereosinofilia ocurre en relación a una célula madre mieloide o neoplasia eosinofílica, y se considera clonal.
• Secundaria o reactiva: la hipereosinofilia ocurre por sobreproducción de citokinas eosinofilopoiéticas por otras células, y se considera policlonal. Esto ocurre en infecciones parasitarias, tumores sólidos y linfomas de células T, donde esta hipereosinofilia puede causar daño y disfunción de órganos. 
• Idiopática: cuando no se encuentra la causa pese a una búsqueda exhaustiva. Debe tratarse el daño de órgano. 
• Síndromes específicos asociados a hipereosinofilia: donde la contribución de los eosinófilos al cuadro clínico no se conoce
  • Granulomatosis con eosinofilia y poliangeitis (Churg-Strauss)
  • Inmunodeficiencias

Epidemiología de HES:

Es raro y no se conoce su verdadera prevalencia. Hay bases de datos con prevalencias entre 0.38 a 6.3 por 100.000. 

La mayoría de los pacientes se diagnostican entre los 20 y 50 años. Hay variantes en niños (debe descartarse causas clonales), otras más frecuentes en hombres y otras distribuidas simétricamente entre sexos. 

Variantes del HES:

• Variantes mieloides del HES: tienen características más típicas de alteraciones mieloproliferativas, incluyendo elevación de niveles de B12, anormalidades cromosómicas, anemia y/o trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia y precursores leucocitarios circulantes. Son refractarios a corticoides.
  • Existen algunos pacientes que tienen respuesta a inhibidores de tirosina kinasa. 
• Variantes linfocíticas T del HES: se caracterizan por compromiso de piel y partes blandas, pero también puede incluir compromiso cardiovascular, pulmonar, articular o reumatológico
• HES familiar.
• HES idiopático.
• Condiciones hipereosinofílicas restringidas a un órgano: eosinofilia > 1500 y compromiso de un solo órgano. 
• Síndromes específicos/definidos asociados a hipereosinofilia: eosinofilia >1500 con un diagnóstico claro, donde el rol de los eosinófilos en las complicaciones de la enfermedad y sus manifestaciones clínicas no es conocido. 

Variantes mieloides del HES: