Síncope
Revisiones Internado Medicina Interna 2020
Universidad de los Andes
Autores: Nicolás Arraño, Rocío Castillo, Sebastián Galindo, Hugo Inzulza – Internos Medicina U. Andes
Revisor: Dr. Fernando Verdugo
Fecha de publicación: 02 de Agosto, 2020
Fecha de última revisión: 02 de Agosto, 2020
Síncope: pérdida abrupta, transitoria y completa de conciencia, sumada a una incapacidad de mantención del tono postural, con recuperación rápida y espontánea completa, debido a una hipoperfusión cerebral. Debe haber ausencia de causas alternativas como convulsión, patología del sistema nervioso central o trauma encefálico (1).
Pre-Síncope: síntomas y signos que tienen lugar antes de la pérdida del conocimiento y que no siempre se continúan con un evento sincopal (2).
Pre-síncope y síncope deben tener una evaluación/tratamiento inicial similar, siendo considerados como un evento clínico equivalente (3).
El síncope es un evento clínico común, con una prevalencia de vida entre 10.5-19% (4). Tiene una incidencia bimodal, con un peak inicial en la adolescencia tardía/adultez temprana (< 40 años) y un segundo peak en adultos mayores > 70 años. La etiología y causa precipitante de síncope varía según la edad del paciente.
Tanto pre-síncope como síncope, suelen ser más comunes en mujeres (4). Sin embargo, hombres presentan una leve tendencia a desarrollar síncope de causa cardíaca (4).
Representan un 1-3% de las consultas en servicios de urgencias y un 1% de todas las admisiones hospitalarias (4).
La etiología más común es neuromediada (20%), seguida por etiología cardíaca (10%) y ortostatismo (10%) (1). No obstante, se estima que un tercio de las causas de síncope son indeterminadas y se cree que gran parte de los eventos sincopales sin etiología demostrada pueden ser secundarios a arritmias paroxísticas (4).
1) Síncope Neuromediado (“reflejo”):
- Vasovagal: ortostático, emocional, gatillado por dolor.
- Situacional: micción, gastrointestinal (tragar, defecar), tos/estornudo, otros (risa, instrumentos de viento, levantamiento de pesas, post-ejercicio).
- Síndrome seno carotídeo.
2) Síncope por hipotensión ortostática:
- Inducido por drogas (vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos)
- Hipovolemia
- Falla autonómica primaria (falla autonómica primaria pura, atrofia multisistémica, Parkinson, Demencia de cuerpos de Lewy)
- Falla autonómica secundaria (amiloidosis, diabetes mellitus, lesión espinal, neuropatía autonómica autoinmune o paraneoplásica, falla renal).
3) Síncope cardíaco:
3.1 Por Arritmias:
- Bradicardia:
- Disfunción del nodo sinusal (incluyendo síndrome bradi/taquicardia)
- Defecto de conducción atrio-ventricular (Intervalo PR prolongado, bloqueo atrio-ventricular de 2° y 3° grado)
- Malfuncionamiento de dispositivo cardíaco (marcapasos cardíaco, desfibrilador automático implantable, dispositivo de asistencia ventricular)
- Taquicardia:
- Supraventricular
- Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o canalopatías)
3.2 Por Enfermedad Estructural:
- Cardíacas: valvulopatía (principalmente estenosis aórtica e insuficiencia aórtica), IAM, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, masa cardíaca (ej: mixoma atrial).
- Otras: taponamiento cardíaco, anomalías coronarias congénitas, disfunción protésica valvular, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar.
Se produce por una caída de la presión arterial sistémica (PAS), produciendose una hipoperfusión cerebral (2).
Recordemos que la presión arterial sistémica está determinada por el gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular periférica total (RVP). Entonces, una caída en cualquiera de estos 2 factores puede causar síncope.
Causas ↓RVP: reducción de la actividad refleja (vasodilatación sin retirada de vasoconstricción simpática dando un síncope reflejo vasodepresor) y un fallo funcional/estructural del sistema nervioso autónomo o SNA (respuesta vasoconstrictora insuficiente en posición erecta).
Causas ↓GC: bradicardia refleja (síncope reflejo cardioinhibitorio), causas cardiovasculares (arritmias y enfermedad estructural), retorno venoso inadecuado e incompetencia cronotrópica/inotrópica (disfunción del SNA).
Síncope Cardíaco por Arritmias:
Las arritmias son la causa más frecuente de síncope cardíaco. La fisiopatología del síncope dependerá del tipo de arritmia, ritmo ventricular, función ventricular izquierda, posición corporal y la compensación vascular (incluyendo reflejos a la hipotensión inducidos por baroceptores).
- Enfermedad del nodo sinusal: síntomas clínicos en presencia de bradicardia < 40 lpm o pausas > 3 segundos, dadas por un arresto sinusal o bloqueo sinoatrial y falla del mecanismo de escape de la unión (Nodo atrio-ventricular y Haz de His).
- Bloqueos AV: en bloqueos AV Mobitz II o BAV III° adquiridos, generado por dependencia de los ritmos de escape de la unión auriculo-ventricular, que suelen oscilar entre 25-40 lpm.
- Taquicardias: el inicio brusco de TPSV o TPV puede predisponer a síncope o lipotimia, previo a la compensación vascular.
- Síndrome de QT-largo: las arritmias son precedidas por descarga adrenérgica previa y se caracteriza por la presencia de un intervalo QT ≥ 440ms. Puede ser congénito/primario (canalopatías) o secundario a fármacos.
- Síndrome de Brugada: Trastorno eléctrico primario por canalopatía que se asocia a síncopes recurrentes o muerte súbita por TV polimórfica o FV, en ausencia de cardiopatía estructural o isquemia.
Anamnesis: (6)
Obtener una historia detallada del paciente y testigos del evento es un punto clave para orientar la causa del síncope, etiología, métodos diagnósticos, estratificación de riesgo y pronóstico del cuadro clínico.
Puntos claves:
- Episodios: número, frecuencia y duración.
- Situación: evento en reposo o asociado a actividad física.
- Posición: bipedestación, cambios de posición, decúbito.
- Gatillantes: ejercicio, micción, deglución, defecación, tos, bipedestación prolongada, cambios de posición, post-prandial, estrés emocional, dolor, etc.
- Pródromo: palpitaciones, sensación de desvanecimiento, náuseas, diaforesis, alteraciones visuales, dolor torácico.
- Síntomas post-evento: confusión, fatiga, lesiones, náuseas, vómitos, palpitaciones, disnea, dolor torácico, pérdida de control de esfínter (uretral/anal).
- Comorbilidades: patología cardíaca estructural, condiciones neurológicas, diabetes mellitus, intoxicaciones.
- Fármacos: anti-HTA, diuréticos, anti-arrítmicos, prolongadores del intervalo QT.
- Antecedentes familiares: síncope, cardiomiopatías o canalopatías, patologías neurológicas (episodios convulsivos), muerte súbita en < 50 años.
Los síntomas clásicos del estadio de pródromo del síncope y pre-síncope, particularmente en el caso del síncope reflejo vaso-vagal, incluyen:
- Sensación de aturdimiento
- Sensación inusual de frío o calor
- Alteraciones Neurovegetativas (Diaforesis, palpitaciones, náuseas)
- Visión en túnel
- Disminución de la capacidad para captar sonidos
- Alteración del estado de conciencia (6).
Es de gran importancia orientar la evaluación clínica a aspectos que orienten a etiología cardiogénica como lo son:
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular estructural, arritmias o alteraciones en el ECG.
- Síncope en supino o durante ejercicio físico.
- Síncope precedido por palpitaciones o dolor torácico.
- Ausencia de pródromo.
- Antecedentes familiares de muerte súbita (6).
Exámen físico: (6)
Puntos claves:
- Signos vitales: Evaluación de frecuencia y presión arterial en supino, sedestación, bipedestación inmediata y post 3-5 minutos en bipedestación, buscando hipotensión ortostática (Caída > 20 mmHg de PAS o > 10 mmHg de PAD entre 2-5 min luego de pasar de sedestación a bipedestación).
- Examen Cardiovascular: Énfasis en evaluación de pulsos periféricos y centrales, discrepancias de PA entre EESS, ritmo, ruidos agregados o presencia de soplos a la auscultación.
- Examen Neurológico: Identificación de posibles diagnósticos diferenciales buscando signos de focalidad neurológica. Descartar alteraciones secundarias a trauma post evento sincopal.
3) Electrocardiograma: ECG en Urgencias para todos los pacientes. Puede prolongarse o repetirse en sospecha de etiología cardíaca. Puntos claves a analizar: ritmo, frecuencia cardíaca, alteraciones de conducción AV e IV, evaluación de repolarización y medición de QT corregido. Buscar alteraciones sugerentes de cardiomiopatía, infarto o canalopatías (síndrome de Brugada, síndrome QT largo). Monitorización continúa en paciente hospitalizado: en pacientes con alto riesgo de arritmia fatal.
- Holter de Ritmo: útil si síntomas son frecuentes o existe sospecha arritmia ante ECG normal.
- Grabadores de loop implantables: Dispositivos implantables de grabación continua. El paciente activa la monitorización cuando presenta síntomas, y se graban desde 5-15 minutos previos. Útil en pacientes que presentan poca periodicidad en los síntomas.
- Masaje del Seno Carotideo: para diagnóstico de síndrome del seno carotideo en sospecha de síncope reflejo, sospecha de toxicidad a Digoxina y evaluación de diagnósticos diferenciales como arritmias. Además tiene indicación terapéutica en taquicardia supraventricular.
- Positivo para hipersensibilidad: pausa > 3 seg o caída en la PAS > 50 mmHg.
- Positivo para síndrome del seno carotideo: reproducción de los síntomas relatados por el paciente o evento sincopal.
- Contraindicaciones: crisis isquémica transitoria o accidente cerebro vascular en los últimos 3 meses y pacientes con soplo carotideo (salvo que se haya descartado estenosis carotidea por medio de ecografía doppler carotideo).
- Ecocardiograma TT: cuando hay sospecha de cardiopatía estructural.
- Test de esfuerzo: para pacientes con síncope durante o poco después del esfuerzo.
- Coronariografía: sospecha de isquemia o infarto agudo al miocardio.
- Pruebas básicas de función autonómica: para identificar falla autonómica como causa síncopal.Incluye maniobra de Valsalva, respiración profunda, MAPA y otros.
- Pruebas ortostáticas: prueba de bipedestación activa (para diagnosticar intolerancia ortostática) y mesa basculante (para confirmar síncope reflejo y valorar fallo autonómico).
- Estudio electrofisiológico: útil en el diagnóstico de bradicardia sinusal sintomática, bloqueo bifasicular y sospecha de taquicardia. Ha disminuido su uso ante la posibilidad de realizar monitorización ECG prolongada. Mantiene utilidad si éste último es negativo y persiste alto nivel de sospecha, sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural.
Está orientada a identificar a pacientes con etiología cardíaca, principalmente arritmogénica.
- ECG Anormal y/o cardiopatía previa
- Palpitaciones o angina previas al síncope
- Síncope en ejercicio o en supino
- Ausencia de pródromo autonómico
- Ausencia de factores predisponentes
En estos pacientes, se recomienda mayor monitorización, excepto en los pacientes que presenten las siguientes anomalías en ECG, ya que en ellos se considera diagnóstico el ECG de urgencias:
- Bradicardia sinusal persistente con menos de 40 lpm con paciente vigil.
- Bloqueo sinoatrial repetitivo o pausas sinusales mayores a 3 seg.
- Bloqueo AV tipo Mobitz II o BAV 3° o bloqueos de ramas alternantes.
- Taquicardia ventricular o TPSV rápida.
- Episodios de TV polimórfica y alteración QT (> o <).
- Isquemia aguda con o sin signos de infarto.
Si la causa aún permanece sin identificar, se debe evaluar el riesgo de eventos CV mayores; si el paciente es de bajo riesgo no requerirá mayor evaluación. Los de riesgo moderado-alto deben ser monitorizados y observados en SU y recibir tratamiento acorde. Para esto, existen varios scores.
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2018;71(10):837.
Sugerimos el Canadian Syncope Risk Score, que identifica el riesgo de arritmia o muerte a 30 días en pacientes que se presentan a SU por síncope. Incluye:
Variable | Puntaje |
Síncope con predisposición a síntomas vasovagales (lugar caluroso y con multitud, bipedestación prolongada, miedo u otra emoción fuerte, dolor) | -1 punto |
Historia de enfermedad cardíaca | +1 punto |
PAS <90 o >180 mmHg | +2 puntos |
Aumento de troponinas | +2 puntos |
Eje QRS alterado (<-30° o >100°) | +1 punto |
QRS >130 ms | +1 punto |
QTc corregido >480 ms | +2 puntos |
Impresión clínica | Vasovagal -2 puntos |
Cardíaco +2 puntos | |
Ninguno 0 puntos |
En pacientes con puntaje -3 a 1, hasta 3% de arritmia o muerte a 30 días. En 2-5 puntos hasta 20%, y sobre 5% hasta 83%.
Puede encontrarse una calculadora en: https://www.mdcalc.com/canadian-syncope-risk-score
Una vez determinada la etiología del síncope, establecer tratamiento tiene 2 objetivos principales: alivio sintomático y mejorar pronóstico.
Síncope Neuromediado: el manejo de estos pacientes inicia con educación sobre la naturaleza benigna y autolimitada del cuadro. Además de medidas generales como reconocer y evitar en lo posible los gatillantes, maniobras de contrapresión ante la aparición de pródromos, optimizar hidratación. Sólo en algunos pacientes refractarios y mayores de 42 años se ha evidenciado beneficio de betabloqueantes. En pacientes con episodios recurrentes, mayores de 40 años, y asistolias documentadas de 3 o más segundos el marcapasos disminuye la recurrencia.
Síncope debido a hipotensión ortostática: el abordaje incluye hidratación adecuada, re-evaluación de esquema farmacológico (ej. antihipertensivos y psicofármacos), uso de medias compresivas. En pacientes que presentan recurrencias pese a lo anterior se puede valorar el uso de Fludrocortisona.
En pacientes que presentan recurrencias pese a lo anterior, se puede indicar Fludrocortisona 0.1-0.2 mg/día o Midrodina 5-15mg por 3 veces al día cada 6 horas (1-1-1-0).
Síncope Cardiogénico: tratamiento específico de causa desencadenante.
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen pérdida transitoria del conocimiento de causa psicógena (duración mayor a episodio de síncope, varios episodios al día, sin prodromo, sin desencadenante) y causas neurológicas o “falso síncope (crisis epiléptica, asistolia en contexto de ictus, TIA, “drop attack” o episodios de migraña).
El pronóstico va a depender de la etiología del síncope y de las comorbilidades del paciente. Aquellos con enfermedad cardiovascular subyacente tienen mayor riesgo de muerte súbita y de mortalidad por todas las causas. En pacientes sin patología cardiaca, generalmente el síncope es un episodio aislado (no recurrente) con excelente sobrevida a largo plazo. (7).
Anexo 1: clasificación de síncope
Martow E, Sandhu R. When Is Syncope Arrhythmic?. Medical Clinics of North America. 2019;103(5):793-807.
Anexo 2: Características clínicas de la evaluación inicial:
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2018;71(10):837.
Bibliografía
- Martow E, Sandhu R. When Is Syncope Arrhythmic?. Medical Clinics of North America. 2019;103(5):793-807.
- 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2018;71(10):837.
- McDermoot D, Quinn J. Uptodate: Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. Waltham, MA.; 2020.
- Benditt D. Uptodate: Syncope in adults: Epidemiology, pathogenesis, and etiologies. Waltham, MA; 2020.
- Ungar A, Rafanelli M. Syncope. Cardiac Electrophysiology Clinics. 2018;10(2):371-386
- Benditt D. Uptodate: Syncope in adults: Clinical manifestations and initial diagnostic evaluation. Waltham, MA; 2020.
- Benditt D. Uptodate: Syncope in adults: Management. Waltham, MA; 2020.
- Moya A. Therapy for Syncope. Cardiology Clinics. 2015;33(3):473-481.
- Olshansky B, Sullivan R. Syncope in Patients with Organic Heart Disease. Cardiology Clinics. 2015;33(3):449-463.