Las respuestas fueron comentadas por el Dr. Rodrigo Guerrero
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Parte I
Usted se encuentra de turno en un servicio de medicina. Le comentan que ingresará un paciente derivado desde el policlínico de Hematología.
Paciente de sexo masculino 65 años
Antecedentes: HTA, dislipidemia, prediabetes
Fármacos: Losartán 50mg día, atorvastatina 10mg día, metformina 750 mg día.
Autovalente, chofer de taxi
Tabaco: NO. OH: Ocasional
Alergias (-)
Paciente es trasladado por su hijo al servicio de urgencia. Refiere que su padre toma desayuno junto a él y cuando se estaba levantando para salir a trabajar, de forma súbita, notan que empieza a hablar traposo, su cara se ve asimétrica y no mueve el brazo derecho con la misma fuerza que el izquierdo
Signos vitales al ingreso:
PA 190/100, FC 88, FR 19, Sat 96%, HGT 195
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
En relación al paciente y su presentación, lo más probable es que se trate de:
Pregunta 2
Qué otras preguntas son importantes en relación con el manejo de urgencias de este paciente, pensando en su diagnóstico más probable?
Pregunta 3
Cuál es el examen más importante para decidir la conducta a seguir en urgencias con este paciente?
Parte II
Profundizando en su anamnesis, el hijo refiere que su padre estaba tomando desayuno a las 7:00 am. El hijo fue al baño por unos 10 minutos y vuelve a las 7:50 am a la mesa y encuentra a su padre con el déficit. Usted evalúa al paciente a las 8:45 am. El enfermero del triage inicia un código ACV.
El paciente es llevado a escáner y usted lo acompaña y examina: NIHSS 15, principalmente por afasia y plejia FBC derecha y compromiso sensitivo.
A sus ojos, el TAC de cerebro no muestra hemorragia.
El monito de acompañamiento muestra una PA 190/100, FC 95 irregular, sat 99%
Pregunta 4
Dado que el TAC de cerebro no muestra hemorragia… Qué cosas pueden verse en un TAC de cerebro que orienten a un ACV isquémico en curso?
Pregunta 5
Cuál sería la indicación más correcta en estos momentos?
Parte III
Con el paciente aún en escáner, el radiólogo le corrobora que efectivamente no se ven hemorragias, y que sólo hay sospecha de pérdida de diferenciación córtico-subcortical en la convexidad frontal izquierda.
En el intertanto, un enfermero administra 10 mg de labetalol EV con lo que la presión baja a 160/70, mientras se prepara el rTPA a dosis de 0.9 mg/kg y se pasa bolo EV del 10% en 1 minuto y se prepara la bomba de infusión para pasar en 1 hora el 90% restante.
Paralelamente, el equipo de escáner prepara todo para realizar angioTAC de cuello y cerebro. El angioTAC de cuello no muestra estenosis significativa de las carótidas. El angioTAC de cerebro muestra oclusión en el 1/3 proximal de la arteria cerebral media izquierda.
Pregunta 6
Cuál sería su conducta en este momento?
Parte IV
El paciente es trasladado rápidamente a pabellón de hemodinamia.
A las 2 horas y media desde la última vez visto bien, el paciente es sometido a una trombectomía mecánica en la arteria cerebral media, pudiendo restituir el flujo distal a su normalidad.
El paciente es trasladado a la UTAC de su centro.
Al día siguiente, el paciente está mejor, pero aún continúa con algunos déficits, NIHSS 7.
Pregunta 7
Cuáles serán los objetivos de la estadía en la UTAC?
Pregunta 8
El paciente evoluciona de forma favorable en la UTAC, trabajando con kinesiólogo y terapeuta, además de lograr deglución y comunicación gracias al trabajo de fonoaudiología. En reunión familiar el neurólogo y fisiatra conversan con la familia del paciente y se define un cuidador y dónde continuará su rehabilitación ambulatoria y controles médicos, ayudados por las gestiones de asistencia social.
En relación a su estudio etiológico, su ecocardiograma demostró una auricula izquierda dilatada y el Holter evidencio fibrilación auricular. Se inicia anticoagulación al 5to día de evolución.
En relación al seguimiento ambulatorio, es correcto decir: