Las respuestas fueron comentadas por la Dra. María Teresa König
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Caso Clínico #28
Acude a su control una paciente femenina de 32 años de edad, sin antecedentes mórbidos, ni quirúrgicos, no usuaria de fármacos. Se desempeña como abogado de la Corte suprema de lunes a viernes. Es madre de 1 hijo, el cual tiene 3 años y nació por parto vaginal. No posee historia de abortos.
Consulta por cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución, caracterizado por: Astenia, Adinamia y disnea de esfuerzos que previamente toleraba con absoluta normalidad (como ir al gimnasio). También comenta que últimamente, al bajar de la trotadora , “Posee la sensación de que el corazón se le va a salir por la garganta” y que mantiene de forma intermitente, durante la semana, una Cefalea inespecífica, que cede de forma autolimitada y cuyo EVA es de 3/10.
Cuando le pregunta por sus hábitos comenta que: No fuma, bebe alcohol de forma ocasional (Champagne) y no consume drogas. Realiza deporte al menos 3 veces a la semana (acude al gimnasio) y consume una dieta balanceada, sin restricción de ningún tipo de nutriente, guiada por una nutricionista.
Trae exámenes de laboratorio solicitados por un médico de otro centro:
Hto: 27.6 ,Hb: 8.9, VCM: 65, HCM: 17, CHCM: 25, Leu: 9.960, Plaquetas: 325.000
Crea: 0.6, BUN: 10,Na: 136, K: 4.0, Cl: 110
BT: 0.9 BD: 0.6 BI: 0.3 GOT: 20 GPT: 40 GGT: 63 FA: 80
CT: 172 , HDL: 48 , Trigliceridos: 100 ,LDL: 120, Glicemia: 85
Albumina: 4.5
TSH: 2.9
Orina completa : Sin alteraciones.
Al examen físico destaca
FC 98 FR 15 SAT 99% a FIO2 ambiental T 37.0 PA 114/82
IMC: 22.4
Buenas condiciones generales
Lucida, consciente, Orientada en tiempo y espacio
Conjuntivas y mucosas pálidas
Quelitis angular.
Pupilas isocóricas y reactiva
Hidratada, bien perfundida. Llene capilar < 2 seg.
Yugulares planas a 45°
Pulso carotídeos ++/++
Sin apremio ventilatorio.
MMPP + SRA.
Ritmo cardíaco a dos tiempos. Se ausculta soplo sistólico grado II en foco aórtico
Abdomen BDI, sin masas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia; sin dolor a la palpación. Blumberg (-)
Extremidades simétricas, sin edema
Pregunta 1
¿En base al tamaño y concentración de la Hemoglobina, ¿Qué tipo de anemia posee la paciente?
Pregunta 2
En base a las posibles causas de una Anemia con las características que usted menciono en la Pregunta N°1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
Pregunta 3
Supongamos que en base a los hallazgos clínicos y de laboratorio de la paciente, usted decide solicitar una Cinética de Fierro. Le traen los resultados de este examen a su consulta, destacando:
Ferremia: 40 mcg/dL (disminuido), CFT/TIBC: 600 mcg/dL (Aumentado), Sat. Transferrina: 10% , Ferritina: 7 ng/mL (Disminuida).
¿Cuál de los diagnósticos diferenciales que usted planteó, es el más probable?
Pregunta 4
Dado el género, rango etario e historia clínica de su paciente. ¿Qué fuente de sangrado es la más probable, y se encuentra obligado a indagar de forma dirigida?
Pregunta 5
Dado su diagnóstico, ¿Con qué micronutriente y en qué dosis elemental suplementaría el déficit de la paciente? ¿Cómo indicaría tomarlo? ¿Cuánto tiempo lo indicaría?
Pregunta 6
¿Cuál es el efecto adverso más frecuente de su tratamiento?
Pregunta 7
¿En cuántos meses volvería a controlar a su paciente, y con que exámenes?
Pregunta 8
¿Cuándo suspendería el tratamiento?
Pregunta 9
Supongamos que acude esta misma paciente a su consulta, pero esta vez, posee una edad de 62 años. ¿Qué preguntaría dirigidamente en la anamnesis? ¿Qué otros exámenes se encuentra obligado a solicitar de forma complementaria?
Caso Clínico #28
Acude a su control un paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes mórbidos de Resistencia a la Insulina en tratamiento con Metformina (2 comprimidos al día). En sus antecedentes Quirúrgicos destaca una Apendicectomía hace 36 años y una Cirugía Bariática (gastrectomía en manga) hace 2 años y medio. Se desempeña como Técnico en Informática y es padre 2 hijos.
Consulta por cuadro de 5 meses de evolución (no había acudido a controles por dificultad dado lo ocurrido a nivel país). Refiere parestesias de extremidades superiores e inferiores intermitentes y autolimitadas. No hay otros síntomas asociados.
Cuando le preguntan por sus hábitos, comenta que fuma de hace ya varios años (IPA 10), bebe dos latas de cerveza a la semana y al menos una vez al mes fuma marihuana. No realiza deporte, y por lo general, no es muy adherente a sus controles médicos ni a sus tratamientos farmacológicos.
Trae exámenes de laboratorio solicitados por un médico de otro centro:
Hcto: 22%, Hb: 6.4, VCM: 130 , HCM: 32, CHCM: 35, Leu: 4100, Plaquetas: 100.000
Crea: 1, BUN: 15,Na: 140, K: 3.2, Cl: 105
BT:2.1 BD: 0.4 BI: 1.7 GOT: 30 GPT:50 GGT: 80 FA: 110
CT: 200 , HDL: 35 , Trigliceridos: 130 ,LDL: 140, Glicemia: 94
Albumina: 3.0, LDH: 890
TSH: 3.3
Orina completa : Sin alteraciones.
Al examen físico destaca:
PA 130/80 mmHg,FC 76 lpm, FR 18 rpm, SAT 99% a FIO2 ambiental, afebril.
IMC: 26
Buenas condiciones generales
Lúcido.
Hidratado, bien perfundido. Llene capilar < 2sg.
Conjuntivas y mucosas pálidas. Glositis.
Yugulares planas a 45°
Pulso carotideos ++/++
Sin apremio ventilatorio. MP + SRA.
Ritmo cardiaco a dos tiempos. Sin soplos
Abdomen BDI, sin masas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia
Si dolor a la palpación. Blumberg (-)
Extremidades simétricas, sin edema
Examen Neurológico sin alteraciones. Al momento del examen físico, sin parestesias
Pregunta 1
En base al tamaño y concentración de la Hemoglobina, ¿Qué tipo de anemia posee la paciente?
Pregunta 2
En base a las posibles causas de una Anemia con las características que usted menciono en la Pregunta N°1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
Pregunta 3
En el paciente que se acaba de comentar, en base a su historia clínica. ¿Cuáles podrían ser las causas de su déficit?
Pregunta 4
En los exámenes de laboratorio mencionados, además de la anemia macrocítica, ¿Qué otros hallazgos apoyan su hipótesis diagnóstica?
Pregunta 5
Si usted pudiera solicitar un frotis de este Hemograma, ¿Qué esperaría encontrar que apoyara su Hipótesis diagnóstica?
Pregunta 6
¿Si pudiera tomar un recuento reticulocitario de este paciente, ¿Cómo estaría?
Pregunta 7
¿Qué tratamiento le indicaría? ¿tiene indicación de transfusión de GR?
Pregunta 8
¿Cómo puede controlar que el tratamiento de su paciente está siendo de utilidad?