Parte I
Usted, médico recién egresado se encuentra trabajando en medicina ambulatoria. Acude a su consulta una paciente de 64 años, sin antecedentes médicos conocidos.
Al preguntarle por su motivo de consulta, ella refiere “hace unos meses me estoy cansando más, especialmente cuando camino al trabajo y tengo algo de tos, necesito que me de algún tratamiento”.
Como antecedente relevante refiere que fuma desde los 15 años.
SV: T 36.4°C, PA 160/95, FC 72, Sat 93% ambiental.
Al examen físico, se observa una mujer enflaquecida con disminución de la masa muscular. Bien hidratada y perfundida. Yugulares planas. No se palpan adenopatías. RR2T, no ausculta soplos. MP+ disminuido globalmente, no ausculta ruidos agregados. Abdomen BDI. Extremidades inferiores sarcopénicas. Sin edema, sin signos de TVP.
Pregunta 1
¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿En base a qué elementos nace esta sospecha?
Pregunta 2
¿Qué elementos falta preguntar en la anamnesis para una mejor evaluación y conducta?
Pregunta 3
¿Qué exámenes solicitaría a la paciente para proseguir el estudio? ¿Qué espera encontrar?.
Parte II
Vuelve la paciente 1 semana después con los exámenes que usted solicitó:
Laboratorio:
- Hemograma: Hb 13, Hto 39% VCM 87, GB 7800 60% neutrófilos, eosinófilos 1%, plaquetas 231.0000
- Función renal y ELP normales
- BNP 24
Espirometría:
| Indice | Teórico | Medido | % | Medido post BD | % |
| CVF | 4.35 | 2.78 | 38 | 2.88 | 41 |
| VEF 1 | 3.51 | 1.33 | 64 | 1.43 | 70 |
Además, luego de su exhaustiva entrevista logra obtener los datos que necesitaba:
- Capacidad funcional de la paciente mMRC 1
- Presenta disnea de aproximadamente 6 meses de evolución y tos sin esputo. Sin fiebre ni otros síntomas acompañantes.
- No tiene historia de infecciones síntomas o respiratorias en la infancia.
- No ha presentado hospitalizaciones previas por infecciones respiratorias, pero si refiere que hace 2 años que todos los inviernos se “resfría largo”.
- Fumadora activa, IPA 50
- Se vacuna todos los años contra la influenza
- No tiene otra exposición de riesgo. Es arquitecto, pero trabaja siempre en oficina. Usa calefacción eléctrica.
Rx Tórax:
Pregunta 1
¿Que diagnóstico se plantea con la espirometría?
Pregunta 2
Describa la radiografía mencionando las alteraciones más relevantes
Pregunta 3
En base a los exámenes entregados,
¿Cuál es su diagnóstico?
Pregunta 4
¿Qué tratamientos plantearías? Indique manejo no farmacológico y farmacológico.
Parte III
Luego de 6 meses regresa su paciente. Refiere se ha sentido bien, solo había tenido que usar el inhalador de rescate 1 o 2 veces en el mes… hasta hace 1 semana. Comienza con un cuadro caracterizado por aumento de su disnea basal hasta hacerse de mínimos esfuerzos, esto acompañado de aumento de la tos y expectoración.
Le cuenta que consultó con un médico a domicilio quien le indicó los siguientes medicamentos:
- Salbutamol 2 puff cada 6 horas x 5 días
- Budesonida – Formoterol 160mcg-4.5mcg/dosis 2 puff cada 12 horas
Ingresa a su consulta algo apremiada, sin uso de musculatura accesoria.
SV: T 37.2°C, FC 90lpm, PA 135/78, FR 28, sat 90% Ambiental
Al examen físico solo destacan sibilancias inspiratorias y espiratorias importantes. Sin otros hallazgos.
Pregunta 1
¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? Justifique
Pregunta 2
¿Qué opina del tratamiento instaurado por el médico? ¿Quitaría o agregaría algo? Justifique
Pregunta 3
Mencione 3 indicaciones de hospitalización
Hola, gracias por las respuestas!
Me queda una duda, ya que la respuesta de la primera pregunta de la 2da parte (diagnóstico de espirometría) es que es solo patrón obstructivo que no revierte a broncodilatación. Yo aprecio un patrón mixto ya que tiene tanto la relación VEF1/CVF como la CVF por sí sola disminuida (48-50% y 38-41% respectivamente). Según entendí, esto sería explicado por el atrapamiento aéreo importante que tendría esta paciente debido a su EPOC avanzado.
Saludos.
Hola!!
Tengo la misma duda que Matías
Gracias Matías y Micaela por su pregunta.
Efectivamente, basado en los valores de la espirometría presentados en el caso clínico, existe un patrón mixto (obstrucción asociado disminución de la CVF). La etiología puede ser atrapamiento aéreo en el caso de EPOC o una causa mixta.
Si quieren leer más al respecto, pueden revisar las siguientes referencias:
1. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(18)30282-9/pdf
2. https://www.aafp.org/afp/2014/0301/afp20140301p359.pdf