Hipertensión Arterial
Revisiones Internado Medicina Interna 2020
Universidad de los Andes
Autores: Francisco Alegría, Susana Alegría, José Craig, Agustín Guerra – Internos Medicina U. Andes
Revisor: Dra. Cindy Goldberg
Fecha de publicación: 16 de Agosto, 2020
Fecha de última revisión: 16 de Agosto, 2020
Screening
Se realiza en pacientes no hipertensos >18 años,
Por lo menos cada 6 meses en pacientes con FR, o anualmente si no tiene.
Forma correcta de medir PA
- Sentado, brazos y pies apoyados, no cruzados y con el brazo descubierto
- Medición después de 5 min de reposo o 30 min si realizó actividad física intensa, consumo de tabaco, alcohol o café.
- Manguito a nivel corazón
- 3 mediciones c/1 a 2 min y promediar las 2 últimas, se promedian.
- Buscar Ortostatismo: PA sentado, de pie 1 min y medir PA de pie
Frente a sospecha de HTA, el paciente debe ser ingresado al Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) para confirmación diagnóstica, determinar intervenciones necesarias, metas terapéuticas y seguimiento. El diagnóstico debe ser confirmado en un plazo de 45 días (GES).
En caso de sospecha de HTA secundaria se debe derivar al especialista para estudio y manejo.
Confirmar diagnóstico
- Repetición de mediciones de PA elevada en la consulta médica, a través del perfil de PA:
- ≥ 2 mediciones de PA, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días.
- En la evaluación inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de PA más alta.
- Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores.
- ≥ 2 mediciones de PA, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días.
- MAPA: Estrategia ambulatoria para confirmación diagnóstica, podría considerarse en los siguientes casos:
- HTA delantal blanco
- Sospecha de hipertensión episódica
- Síntomas de hipotensión con terapia antihipertensiva
- HTA resistente
- Disfunción autonómica
Cálculo riesgo cardiovascular (RCV)
Una vez hecho el diagnóstico hay que calcular el RCV del paciente, que determina su riesgo de tener ECV en 10 años.
Para esto se evalúan FR mayores y menores y se ingresan a una calculadora que establece un riesgo bajo, medio o alto.
Además se deben realizar exámenes para evaluar daño de órgano blanco y buscar otras comorbilidades asociadas.
| Factores de Riesgo | Elementos | ¿Modificable? |
|---|---|---|
| FR Mayores | Edad: H ≥ 45, M ≥ 55 años H y M postmenopáusica Antecedente personal ECV Antecedente ECV prematura en familiar primer grado [H<55, M<65 años] | NO modificables |
| FR Mayores | HTA DM Dislipidemia Tabaquismo ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa persistente | Modificables |
| FR menores | Obesidad (IMC ≥ 30) Obesidad abdominal (CC ≥ 90 cm H, ≥80 cm M) TG ≥ 150 mg/dL Sedentarismo | Modificables |
| FR que determinan RCV MUY ALTO | ECV ateroesclerótica documentada: – Infarto Agudo al Miocardio, Angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o bypass aortocoronario – Ataque cerebrovascular isquémico o ataque cerebrovascular transitorio – Enfermedad aórtica ateroesclerótica, enfermedad renovascular, enfermedad carotídea – Enfermedad arterial periférica | Modificables |
Existen aplicaciones o sitios web de calculadoras como: http://pifrecv.utalca.cl/htm/simulador/simulador.php
Daño de órganos blanco
| Examen daño órgano blanco | Interpretación |
|---|---|
| ECG 12 derivaciones | HVI y presencia de arritmias |
| RAC | Aumento de excreción de albúmina en ERC |
| Crea plasmática y cálculo VFG | Detección de posible ERC |
| Fundoscopía | Detección de retinopatía HTA |
| Ecocardiograma | Evaluación de estructura y función cardíaca en caso de que determine manejo |
| Ecografía carotídea | Detección de placa o estenosis carotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular o vascular |
| Ecografía Abdominal y doppler | Evaluación tamaño y parénquima renal en HTA y ERC, hallazgos de causas secundarias de HTA y/o ERC (obstrucción renal, feocromocitoma, estenosis arteria renal, etc) Evaluación aorta abdominal |
Manejo y Tratamiento
El tratamiento farmacológico puede ser monoterapia o terapia combinada desde un inicio, esto depende principalmente del RCV y los valores de PA al ingreso.
Metas según PSCV
- RCV bajo, moderado y alto: < 140/90 mmhg
- RCV muy alto, pacientes DM y/o ERC etapa IV-V: 130/80mmHg
Bajo RCV
PA <160/100 mmHg al ingreso
Sin comorbilidades
Monoterapia, la elección del fármaco se hace según la edad.
- < 55 años: Como primera línea puede ser IECA o ARA II.
- > 55 años: Como primera línea puede ser Calcioantagonista o diuréticos.
RCV alto, muy alto
PA >160/100 mmHg al momento del diagnóstico
Considerar terapia combinada desde el inicio
En este caso la elección de fármacos se debe hacer tomando en cuenta las características y/o comorbilidades del paciente.
| Comorbilidad | Manejo | Adicionales |
|---|---|---|
| HTA + DM | IECA/ARA-II o Betabloqueo | Si no alcanza las metas establecidas, se deben asociar los anteriores o calcioagonista |
| Angina | IECA o BB o Calcioagonista (no DH) | Si no alcanza las metas establecidas, asociar Tiazida |
| Insuficiencia Cardiaca | CI I-II: IECA/ARA-II o BB CF III-IV: IECA/ARA-II + BB | Si no logra control, asociar tiazida o diurético de asa Asociado o no a espironolactona |
| Infarto Agudo al Miocardio | IECA/ARA-II o BB | Si no logra metas, asociar BB cardioselectivo |
| HVI | IECA/ARA-II o BB o Espironolactona | |
| ERC etapa I-III | IECA/ARA-II | Asociar diurético si corresponde |
Crisis HTA
Se define como el alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial (MINSAL).
Urgencia HTA
Emergencia HTA
Anexo Fármacos:
Bibliografía
1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 5 de febrero de 2014;311(5):507–20.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 21 de mayo de 2003;289(19):2560–72.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de febrero de 2019 [citado 17 de julio de 2020];72(2):160.e1-160.e78. [Link]
4. Clinical features of several causes of secondary hypertension – UpToDate [Internet]. [citado 18 de julio de 2020]. [Link]
5. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension [Internet]. junio de 2020 [citado 18 de julio de 2020];75(6):1334–57. [Link]
En urgencia HTA, en fármacos aparece labetalol 200-400 EV, pero esa dosis es VO.
Corregido. Lo que debería decir son bolos de 20-40mg EV. Gracias!