Definición

El síndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de manifestaciones potencialmente mortales asociadas a isquemia y/o infarto agudo al miocardio que resultan de una disminución repentina del flujo sanguíneo coronario o un aumento de la demanda miocárdica que excede la perfusión⁷. 

Se define infarto agudo de miocardio (IAM) a la presencia de daño miocárdico detectado por elevación y posterior descenso de biomarcadores de injuria miocárdica, preferiblemente troponina sobre el percentil 99% de la población normal, en un contexto clínico de isquemia miocárdica, que pueden ser (al menos uno de estos):

• Síntomas de isquemia miocárdica
• Cambios en el electrocardiograma (ECG) sugerentes de isquemia: ascenso o descenso del ST, onda T negativa simétrica (onda T isquémica), aparición de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
• Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas 
• Imagen que evidencia nuevo trastorno de motilidad segmentaria del miocardio.
• Trombo intracoronario en angiografía o autopsia.

La presencia de un cuadro clínico sugerente de isquemia miocárdica de menos de 2 meses de evolución y sin elevación de biomarcadores de injuria miocárdica corresponde a angina inestable.

Clasificación del Infarto

Según las alteraciones del segmento ST en el ECG:  

• SCA sin elevación del ST (SCA SEST): incluye tanto a la angina inestable (AI) como al infarto sin elevación del ST en el ECG.
  
• SCA con elevación del ST (SCA CEST).

Clasificación universal de IAM

• Tipo 1: IAM espontáneo por rotura, fisura o ulceración de placa ateroesclerótica
  
• Tipo 2: IAM secundario a desbalance entre aporte y demanda de O2 causado por afección distinta de la enfermedad ateroesclerótica (Ej. espasmo coronario, embolía, arritmias, hipotensión, anemia). 
  
• Tipo 3: Muerte cardiaca ocurrida antes de biomarcadores disponibles, con cuadro clínico compatible con isquemia miocárdica.
  
• Tipo 4: IAM en relación con intervención coronaria percutánea. 
  
• Tipo 5: IAM post cirugía de revascularización miocárdica. 

Fisiopatología

La causa más frecuente es por la ruptura de una placa ateromatosa preexistente, con formación secundaria de trombo que ocluye parcial o totalmente el lumen, provocando una disminución del flujo distal con isquemia y  eventual desarrollo de necrosis.  La oclusión total del vaso se manifiesta generalmente con elevación del ST, traduciendo presencia de isquemia transmural (SCA CEST); la oclusión parcial genera isquemia subendocárdica, que se puede manifestar electrocardiográficamente por descenso del ST y/o alteraciones de la onda T, aunque algunos casos no presentan alteraciones.

Cuadro clínico – Anamnesis

• Dolor:  retroesternal típico anginoso, opresivo, que irradia a hombros, cuello, mandíbula, brazo izquierdo, pero de mayor intensidad y más prolongado que la angina estable, generalmente no cede con el reposo ni nitroglicerina, se acompaña de síntomas neurovegetativos como sudoración profusa, nausea y vomito. 
  
• Precipitantes: Esfuerzo físico o estrés emocional. 
  
• Presentación atípica: Más frecuente ancianos, mujeres y diabéticos, puede manifestarse como aparición de disnea de pocas horas de evolución, edema pulmonar, sincope, lipotimia y muerte súbita entre otros.

Cuadro clínico – Examen Físico

Orientado a buscar signos sugerentes de severidad, complicaciones y diagnósticos diferenciales. 

• Presión arterial: generalmente dentro de límite normal o elevado. Ante hipotensión se debe sospechar disfunción ventricular izquierda severa, disfunción ventricular derecha o presencia de complicación mecánica.
  
• Signos de isquemia: Ruido S4 a la auscultación. Aparición de nuevo soplo (Ej. soplo sistólico en foco mitral puede reflejar rotura de músculo papilar). 
  
• Signos de Insuficiencia cardiaca (IC) 
  • Distensión venosa yugular. Crépitos pulmonares. Edema periférico. 
  • Ruido S3 a la auscultación por IC preexistente o disfunción ventricular izquierda aguda por isquemia.
  • Hipotensión, extremidades frías. 

Cuadro Clínico – ECG

ECG 12 derivaciones: Realizar en todo paciente con dolor torácico dentro de los primeros 10 min. Si el resultado inicial no es diagnóstico, repetirlo en intervalos de 15-30 min dentro de la 1ª hora^9..

Permite categorizar a los pacientes con según los cambios del ST

SCA CEST: Se caracteriza por el ascenso del ST que refleja lesión transmural.   Inicialmente pueden haber solamente alteraciones de la T típicas de isquemia, después aparece al ascenso del ST  que evoluciona dentro de las primeras  24 horas a negativización de la onda T, descenso del ST y aparición de onda Q. 

SCA SEST: hasta 50% puede tener ECG normal; puede presentar descenso del ST o T invertida de características isquémicas.

Además, permite evidenciar otros trastornos asociados: especialmente trastornos del ritmo o de la conducción intraventricular. En presencia de BCRI pueden utilizarse los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico.

Criterios de Sgarbossa
Elevación del ST > 1 mm concordante con el complejo QRS en una o más derivaciones.	5 puntos
Infradesnivel del ST > 1 mm en V1-V3	3 puntos
Elevación del ST > 5 mm discordante	2 puntos

EN CASO DE SCA CEST NO ESPERAR RESULTADO DE BIOMARCADORES PARA TOMAR CONDUCTAS.

EN PRESENCIA DE BCRI Y CUADRO COMPATIBLE CON SCA SE TRATA COMO SCACEST 

• Troponina (Tn) T e I: Más específicas que la CK total/MB⁴ . Se elevan a las 3-4 horas de inicio del IAM. Para niveles de Tn I o T que no exceden el percentil 99, un cambio de 3 derivaciones estándar o más del valor inicial es diagnóstico. En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de isquemia miocárdica y una duración prolongada de síntomas, troponinas negativas puede evitar una angiografía de urgencia innecesaria. Si Tn no están elevadas, se repiten a las 3-6 horas (ver algoritmo de manejo)
  
  • Otras entidades que ↑ Tn: Taquiarritmias, IC, urgencias hipertensivas, shock, sepsis, quemaduras, miocarditis, disección aórtica, embolia pulmonar, enfermedad renal crónica, etc.     
    
• Tn ultrasensibles: Poco disponibles. Más sensibles y específicas que la troponina normal. Dependiendo de la marca de troponina ultrasensible y el tiempo de evolución desde el inicio a la toma, se han descrito valores predictivos negativos >99% en 1 o 3 horas, sensibilidad 99% y especificidad 89%. 
  
• CK MB: Menos sensible que Tn. Dada su vida media corta puede ser útil para evaluar re-infarto.  
  
• Otros exámenes: BNP, Hemograma, grupo sanguíneo, TP y TTPK, Crea, BUN, Glicemia, Electrolitos plasmáticos, perfil lipídico, gases arteriales según clínica. B-HCG para descartar embarazo.

Cuadro Clínico – Imágenes

• Radiografía de tórax: Permite evaluar congestión pulmonar y diagnósticos diferenciales (ej. fracturas costales, derrame pleural, infarto o embolia pulmonar, neumotórax, disección aórtica).
  
• Ecocardiograma: Útil ante duda diagnóstica, en la evaluación de función sistólica y determinar la presencia y severidad de complicaciones.

Diagnóstico

El proceso diagnóstico del SCA debe considerar al menos la clínica, los cambios al ECG y de bio-marcadores séricos.

Algoritmo diagnóstico

Diagnóstico	Características
Costocondritis	Carácter postural. Dolor a la palpación de pared torácica, preferentemente precordial y paraesternal. Frecuentemente irradia a hombro ipsilateral.
Pericarditis	Dolor en relación con movimientos respiratorios. Se agrava en decúbito y alivia en posición genupectoral. Puede haber frotes pericárdicos a la auscultación.
Síndrome aórtico agudo	Dolor transfixiante, pulsos asimétricos y diferencia en presión arterial.
Neumotórax espontáneo	Disnea aguda, dolor pleurítico, abolición murmullo pulmonar en hemicampo afectado.
Infarto Pulmonar	Dolor torácico punzante asociado a disnea, taquipnea y a veces hemoptisis.
Dolor referido	Colecistitis Sensibilidad en hipocondrio derecho (Murphy). Ecografía diagnóstica. Pancreatitis: dolor epigastrio irradiado a espalda, náuseas y vómitosÚlcera péptica perforada: dolor epigástrico severo y repentino. Puede implicar hipotensión y shock. Signos peritoneales. Espasmo esofágico: Dolor epigástrico. Puede aliviarse con NTG. Puede precipitarse al tragar y asociarse a disfagia. Herpes Zoster: Lesiones cutáneas características.
Crisis de pánico	Debe primar la búsqueda de los diagnósticos diferenciales previamente mencionados independiente de la presencia de antecedentes psiquiátricos.

Objetivos del tratamiento: 

• Alivio de la isquemia, dolor y ansiedad.
• Prevención o limitación del tamaño del infarto.
• Preservar función ventricular.
• Prevención de muerte.

Indicaciones Iniciales

• Reposo absoluto.
  
• ECG 12 derivaciones en primeros 10 min. Repetir cada 15-30 min si no es diagnóstico la primera hora. 
  
• Monitorización continua de signos vitales.
  
• Oxigenoterapia solo si hay hipoxemia:  SaO₂ < 90% o PaO₂ < 60 mmHg.
  
• Establecer al menos 2 accesos IV à Pedir exámenes de laboratorio.

• Antiagregantes: 
  • Ácido acetilsalicílico 160-320 mg. En Chile 250-500mg de aspirina no recubierta a masticar. 
    
  • Clopidogrel: Carga de 300 – 600 mg en SCA SEST, dosis mantención de 75 mg/día. En >75 años no administrar dosis de carga, solo dosis de mantención⁵.  
    
  • Ticagrelor como alternativa a clopidogrel en <75 años: Carga  180 mg VO, luego 90 mg/12 h. Evitar si hay antecedente de ACV hemorrágico, anticoagulación oral o enfermedad hepática grave. Tiene mayor costo.
    

• Anticoagulación (hasta revascularización o alta hospitalaria)
  • Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 h SC. Contraindicado en presencia de velocidad de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73m2 (requiere ajuste). Opción de mayor disponibilidad en Chile.
    
  • Fondaparinux: IAM sin SDST. Dosis 2.5 mg/día SC. No requiere monitorización. Eliminación vía renal, está contraindicado si VFG < 20 ml/min/1.73m2. Actualmente poco disponible en Chile
    
  • Heparina no fraccionada 60 U/Kg (máximo 5000 UI) en bolo EV, luego en infusión para TTPA 50-70 segundos si hay contraindicación de los anteriores o no hay disponibilidad de estos.

• Morfina: Para manejo del dolor y ansiedad. Dosis de 2-5 mg IV cada 5-30 min. Evitar en hipotensión.
  
• Nitroglicerina IV: BIC 50 mg/250 ml de SF a 20-30 mcg/min, aumentar cada 5 minutos según PA. Contraindicado si PAS < 120mgHg o IAM con compromiso de ventrículo derecho. Consultar a paciente respecto de uso de sildenafilo o tadalafilo en últimas 24 horas (contraindica uso de nitratos).
  
• Atorvastatina: 80 mg cada 24 horas. Se recomiendan dosis más bajas en personas con riesgo de efectos adversos: ancianos, hepatopatía crónica, insuficiencia renal etapa IV-V o interacción con otro fármaco.  
  
• Benzodiazepinas en caso de ansiedad. ⁷
  
• Antagonistas de los receptores IIb/IIIa plaquetarios: se pueden considerar en SCASEST de muy alto riesgo que no responden al tratamiento y no hay opción próxima de ICP. Su disponibilidad es limitada en Chile.
  
• Calcio antagonistas: Solo si hay sospecha o confirmación de angina vasoespástica.

Estratificación del Riesgo

La evaluación cuantitativa del riesgo isquémico mediante métodos de estimación ha demostrado ser superior a la estimación clínica.  El Score de Grace proporciona una estratificación de riesgo de mortalidad más precisa tanto al ingreso como al alta. La escala de TIMI es más fácil de usar, pero tiene menor poder discriminatorio.  

Se consideran pacientes de muy alto riesgo a quienes cursan con inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares malignas, angina recurrente pese a tratamiento médico; en forma independiente de los puntajes obtenidos por cualquier score de riesgo. Estos pacientes requieren de coronariografía urgente (<2 horas). En los demás pacientes, se planificará el estudio según la estratificación de riesgo. Los pacientes de riesgo alto e intermedio deben ingresar a una unidad con monitorización, los de bajo riesgo según lo defina el centro.  

Evaluación de riesgo

	SCORE GRACE		TIMI
RIESGO	Puntaje	Mortalidad intrahospit.	Puntaje
BAJO	1-108	<1%	0 – 1
INTERMEDIO	109-140	1-3%	2 – 3
ALTO	141-372	> 3%	4 – 7

Lograr reperfusión precoz (menor tiempo es mayor miocardio salvado). El máximo beneficio se logra dentro de las primeras 3 horas, estando indicada la reperfusión dentro de las primeras 12 horas de evolución. Sobre 12 horas de evolución, debe considerarse la angioplastia primaria como opción terapéutica, especialmente en caso de persistencia de dolor o shock. La fibrinólisis no ha demostrado beneficio después de 12 horas de evolución.

La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en pacientes con IAM CEST en las primeras 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente (120 min desde el diagnóstico de IAM CEST) porque ha demostrado mayor tasa de permeabilización de la arteria, mejorando el pronóstico. En caso de no ser posible la realización de la ICP en ese tiempo por no estar disponible y no es posible trasladarlo a otro centro que la pueda realizar en los 120 minutos debe realizarse la fibrinólisis. Si la terapia elegida es la fibrinólisis, el objetivo es inyectar el bolo del fibrinolítico en los primeros 10 min de realizado el diagnóstico de IAM CEST ¹² Después de la fibrinólisis los pacientes deben ser trasladados a un centro con ICP lo antes posible, igualmente aquellos que cursen en KILLIP III- IV o que tengan contraindicación para fibrinólisis.

Intervenciones Iniciales

• Reposo absoluto.
  
• ECG 12 derivaciones en primeros 10 min. Repetir cada 15-30 min si no es diagnóstico la primera hora. 
  
• Monitorización continua de signos vitales
  
• Oxigenoterapia solo si hay hipoxemia:  SaO₂ £ 90% o PaO₂ < 60 mmHg.
  
• Establecer al menos 2 accesos IV y pedir exámenes de laboratorio. 
  
• Morfina: Para manejo del dolor y ansiedad, 2-5 mg IV cada 5-30 min.
  
• Atorvastatina: 80 mg VO
  
• Nitroglicerina IV: 20-30 mcg/min y ajustar cada 5 minutos según presión arterial (meta <130/80).

El resto del tratamiento coadyuvante depende la terapia de reperfusión a seguir.

Tratamiento Coadyuvante

Depende de la terapia de reperfusión a seguir.

Angioplastia primaria

• Doble antiagregación plaquetaria: ácido acetilsalicílico (160-500 mg VO de carga, luego 75-100 mg/día) y un inhibidor del P2Y12. En menores de 75 años, se recomienda ticagrelor (180 mg VO de carga, luego 90 mg/12h) o prasugrel (60mg VO de carga, luego 10 mg/día VO; poco disponible en Chile). Estos dos tienen un inicio más rápido de la acción, mayor potencia y mejores resultados clínicos que el clopidogrel. En ausencia de disponibilidad de los anteriores, administrar Clopidogrel (600 mg VO de carga, posteriormente 75 mg/día).
  
• Anticoagulación: heparina no fraccionada (HNF) en bolo 60 UI/ Kg previo al ICP. Un metaanálisis recomienda uso de enoxaparina EV 0,5 mg/kg en bolo por disminución en el riesgo de hemorragias mayores vs HNF.

Terapia fibrinolítica

• Terapia fibrinolítica: se recomienda la administración de un fármaco específico de la fibrina (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) en vez de estreptoquinasa (mayor tasa de arteria permeable). Debe considerarse la administración de un 50% de la dosis en pacientes > 75 años en caso de utilizar tenecteplasa o estreptoquinasa.
  
• Doble antiagregación plaquetaria: debe recibir AAS y Clopidogrel. No hay estudios que avalen uso de ticagrelor o prasugrel como coadyuvantes de la fibrinólisis.
  
• Anticoagulación: Se recomienda uso de enoxaparina o HNF hasta la realización de angioplastía o 48-72 horas.

Contraindicaciones Fibrinolisis

Contraindicaciones absolutas:

–        ACV hemorrágico

–        ACV isquémico en los últimos 6 meses

–        Lesión neoplásica o malformación arteriovenosa del SNC

–        Traumatismo grave reciente

–        Intervención quirúrgica o traumatismo craneal en el último mes

–        Hemorragia digestiva en el último mes

–        Diátesis hemorrágica conocida

–        Disección de aorta

–        Punción de vaso no compresible.

Contraindicaciones relativas:

–        AIT en los últimos 6 meses

–        Tratamiento con anticoagulantes orales.

–        Embarazo y primera semana del puerperio

–        Resucitación traumática o prolongada

–        HTA resistente (PS >180 y/o PD >110 mm Hg)

–        Hepatopatía avanzada

–        Endocarditis infecciosa

–        Úlcera gástrica activa.

Posterior a la realización de trombolisis, se debe evaluar la presencia de criterios de reperfusión (disminución del SDST > 50% y/o reducción de dolor en 50% a los 90 min). En caso de inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, angina recurrente o fracaso de la fibrinólisis, se debe trasladar al paciente a la brevedad a un centro con pabellón de hemodinamia y disponibilidad de coronariografía de urgencia. En caso de estabilidad clínica y cumplir criterios de reperfusión, se recomienda el traslado entre 2-24 horas para coronariografía diagnostica. 

En los pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión, la conducta a seguir dependerá de la evolución clínica. Se debe considerar la realización de pruebas no invasivas para evaluación de isquemia miocárdica residual o viabilidad miocárdica posterior a 48 horas de estabilidad clínica. En caso de corroborarse isquemia significativa o viabilidad, evaluar la realización de coronariografía electiva.