4 comentarios en el post “Respuestas Caso Clínico 22 – Dolor Torácico”

  1. Hola buenas tardes:

    Tengo dos preguntas:
    1) ¿el límite de VFG para contraindicación de HBPM es de 30ml/min?

    2)Tenía entendido que si no se descartaba disección aortica no debía anticoagular, en ese contexto, ¿los antiagregantes se tratan de distinta manera? Pregunto porque se indicaron antes de tomar el AngioTAC.

    Muchas gracias
    Saludos

    1. Hola Tomás.
      Respecto a la primera pregunta, depende del tipo de HBPM y la indicación.

      En rigor es posible, por ejemplo, disminuir la dosis de enoxaparina a 1mg/kg/día en pacientes con VFG < 30 (lo que no se recomienda con dalteparina). También hay que tener en consideración que es distinta una VFG calculada en un paciente con función renal estable... que usando la creatinina o el valor calculado automático en un paciente con AKI, donde la real velocidad de filtración es desconocida y la uremia que pueda estar presente (o que vaya a desarrollarse en la evolución de la falla renal) actuará como factor hemorragíparo que debe considerarse. Por eso muchas veces, dependiendo del contexto, puede ser más deseable anticoagular con heparina no fraccionada con VFG < 30 por la facilidad de revertir su efecto Más allá de lo "dogmático" de las dosis según VFG, te dejo esta revisión donde se revisa el tema y se comentan los resultados de un estudio donde incluso se mostraron esquemas de dosificación puntuales por rangos de VFG: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5358682/

      Respecto a lo segundo, sería bueno que lo comenten cuando tengan el seminario de corrección de la actividad para tener una respuesta formal. En base a tu pregunta revisé el tema y no encontré recomendaciones “formales” al respecto, pero claramente existen series de casos donde la administración de anticoagulación y particularmente trombolíticos se asocian a resultados mucho peores (como es de esperarse) en pacientes que tenía una DA.

      Te dejo los siguientes recursos:

      1) Caso clínico: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888522/

      2) Diferenciando SCA de DA, con un caso clínico: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6331368

      3) Serie china de pacientes operados de disección tipo A bajo terapia antiplaquetaria por haber sido diagnósticados de SCA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6753422/

      4) Serie danesa de pacientes operados de DA bajo terapia antiplaquetaria: https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(16)30457-8/fulltext

      Gracias a ti por las preguntas!

  2. Hola, tengo 2 dudas:
    1. ¿Por qué no se le deja la nitroglicerina en las primeras indicaciones?
    2. ¿Por qué no se le dio un IECA durante la hospitalización?

    Saludos y gracias de antemano!!

    1. Hola Javiera,

      Respecto a la primera pregunta, la indicación de nitroglicerina en SCA está relacionada a la presencia de dolor refractario (guías ESC 2015 de NSTEMI: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm), hipertensión severa (ej >180/110) o franco EPA cardiogénico hipertensivo (guías ESC 2016 de IC crónica y aguda: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure), teniendo en consideración sus contraindicaciones (hipotensión, compromiso VD, uso de inhibidores fosfodiesterasa), y recordando que la administración de NTG EV requiere de monitorización con línea arterial en UPC.

      Probablemente la respuesta inicial no contempló la NTG en ausencia de descripción de dolor refractario ni la PA de ingreso descrita en vista del antecedente de HTA. Pero no creo que se considere mal si lo indicaste. Pueden discutirlo más en profundidad en la próxima sesión de revisión de casos que tengan con los docentes de la U.

      En relación a lo segundo, el IECA se (re)-iniciaría durante la hospitalización (una vez estabilizado) y probablemente no al inicio. Por eso se consideró en la pregunta previo al alta.

      Gracias a ti por la pregunta!

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