Las respuestas fueron comentadas por la Dra. María Lorena Jofré
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Parte I
Usted se encuentra de médico general en un servicio de urgencias hospitalario.
ANAMNESIS
Mujer de 76 años con antecedente de DM e HTA de larga data, con control irregular, que consulta en urgencias por dolor epigástrico irradiado al dorso, de inicio súbito hace 45 min, de intensidad 7-8/10, con sudoración profusa.
Sin disnea, nausea u otra sintomatología.
Usuaria de enalapril 20 mg día, aspirina 100 mg día, metformina 1.000 mg 3 veces al día, atorvastatina 20 mg/día.
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico se encuentra consciente, bien orientada, fascies algidas.
FC 95 lpm, PA: 165/70, Sat: 92%, yugulares planas, RR2T sin soplos, MP + con crépitos bilaterales ++, abdomen normal, extremidades bien perfundidas, sin edemas de EEII.
ECG:
con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
Qué alteración observa en el ECG y qué significa?
Pregunta 2
Cuál es el diagnóstico más probable?
Pregunta 3
En base al cuadro clínico del paciente que tiene al frente. Cuál es el diagnóstico diferencial (nombre uno) más importante de descartar?
Pregunta 4
Qué exámenes (incluyendo imágenes, de estimarlas necesarias) necesita para definir conducta en este paciente?
Pregunta 5
Mientras espera que se tomen los exámenes… Qué indicaciones deja?
(solamente enumérelas, como lo haría en una hoja de indicaciones).
Parte II
Luego de su manejo inicial, llegan los siguientes exámenes
AngioTAC: Sin elementos compatibles con disección aórtica
hsTnT: 258 ng/dl (VN: < 14 ng/dl)
CK y CKMB: Normales
Hemograma: Hb 13.5, VCM 90, Leucocitos 12,3k 80% neutrófilos, 0% baciliformes, plaquetas 210k.
ELP: 142/4.1/101.
Creatinina: 1,3 mg/dl
NU: 18 mg/dl
Glicemia: 326 mg/dl
GSA: pH 7.49 pCO2 31, pO2 55, HCO3 23
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
¿Cuál es su interpretación de la radiografía de tórax?
Pregunta 2
¿Cuál es el diagnóstico actual del paciente?
Pregunta 3
¿Debe agregar o modificar algo en sus indicaciones previas?
Pregunta 4
¿Cómo clasificaría el riesgo de esta paciente? Mencione el score que utilizó y su clasificación
Pregunta 5
¿Cuál es la recomendación de estrategia invasiva para esta paciente?
Pregunta 6
El estudio coronariográfico de esta paciente mostró una lesión severa de la arteria circunfleja proximal, por lo que se realizó una angioplastía con Stent Medicado. Previo al alta se realizó un Ecocardiograma que mostró una FEVI del 56%, sin trastorno de la motilidad ni valvulopatías.
¿Qué indicaciones le dejaría al alta?
Hola buenas tardes:
Tengo dos preguntas:
1) ¿el límite de VFG para contraindicación de HBPM es de 30ml/min?
2)Tenía entendido que si no se descartaba disección aortica no debía anticoagular, en ese contexto, ¿los antiagregantes se tratan de distinta manera? Pregunto porque se indicaron antes de tomar el AngioTAC.
Muchas gracias
Saludos
Hola Tomás.
Respecto a la primera pregunta, depende del tipo de HBPM y la indicación.
En rigor es posible, por ejemplo, disminuir la dosis de enoxaparina a 1mg/kg/día en pacientes con VFG < 30 (lo que no se recomienda con dalteparina). También hay que tener en consideración que es distinta una VFG calculada en un paciente con función renal estable... que usando la creatinina o el valor calculado automático en un paciente con AKI, donde la real velocidad de filtración es desconocida y la uremia que pueda estar presente (o que vaya a desarrollarse en la evolución de la falla renal) actuará como factor hemorragíparo que debe considerarse. Por eso muchas veces, dependiendo del contexto, puede ser más deseable anticoagular con heparina no fraccionada con VFG < 30 por la facilidad de revertir su efecto Más allá de lo "dogmático" de las dosis según VFG, te dejo esta revisión donde se revisa el tema y se comentan los resultados de un estudio donde incluso se mostraron esquemas de dosificación puntuales por rangos de VFG: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5358682/
Respecto a lo segundo, sería bueno que lo comenten cuando tengan el seminario de corrección de la actividad para tener una respuesta formal. En base a tu pregunta revisé el tema y no encontré recomendaciones “formales” al respecto, pero claramente existen series de casos donde la administración de anticoagulación y particularmente trombolíticos se asocian a resultados mucho peores (como es de esperarse) en pacientes que tenía una DA.
Te dejo los siguientes recursos:
1) Caso clínico: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888522/
2) Diferenciando SCA de DA, con un caso clínico: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6331368
3) Serie china de pacientes operados de disección tipo A bajo terapia antiplaquetaria por haber sido diagnósticados de SCA: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6753422/
4) Serie danesa de pacientes operados de DA bajo terapia antiplaquetaria: https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(16)30457-8/fulltext
Gracias a ti por las preguntas!
Hola, tengo 2 dudas:
1. ¿Por qué no se le deja la nitroglicerina en las primeras indicaciones?
2. ¿Por qué no se le dio un IECA durante la hospitalización?
Saludos y gracias de antemano!!
Hola Javiera,
Respecto a la primera pregunta, la indicación de nitroglicerina en SCA está relacionada a la presencia de dolor refractario (guías ESC 2015 de NSTEMI: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm), hipertensión severa (ej >180/110) o franco EPA cardiogénico hipertensivo (guías ESC 2016 de IC crónica y aguda: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure), teniendo en consideración sus contraindicaciones (hipotensión, compromiso VD, uso de inhibidores fosfodiesterasa), y recordando que la administración de NTG EV requiere de monitorización con línea arterial en UPC.
Probablemente la respuesta inicial no contempló la NTG en ausencia de descripción de dolor refractario ni la PA de ingreso descrita en vista del antecedente de HTA. Pero no creo que se considere mal si lo indicaste. Pueden discutirlo más en profundidad en la próxima sesión de revisión de casos que tengan con los docentes de la U.
En relación a lo segundo, el IECA se (re)-iniciaría durante la hospitalización (una vez estabilizado) y probablemente no al inicio. Por eso se consideró en la pregunta previo al alta.
Gracias a ti por la pregunta!