Neuroquiz #1: Afasia y Hemiparesia

1.

Evaluación Inicial

Al bajar al Servicio de Urgencias, nos encontramos con el paciente acostado en una camilla en el pasillo, acompañado de una mujer joven que se presenta como su hijastra.

Al vernos llegar nos mira con preocupación, diciendo que el paciente – la pareja de su madre – lleva sin hablar ni mover su cuerpo desde que ella fue a buscarlo a la casa de su mamá.

Intentamos comunicarnos con el paciente, quien nos mira al hablarle y pareciera entender lo que le preguntamos, pero no es capaz de emitir lenguaje propio.

Antes de comenzar a interrogar a la familiar, nos detenemos un segundo para preguntarnos:

¿Qué cosas de la anamnesis no podemos olvidarnos de preguntar?

Nota: Si bien todos los aspectos de la Anamnesis Remota y Próxima   son importantes y deben ser preguntados, hay algunos elementos  imprescindibles para orientar el estudio diagnóstico y determinar la conducta a seguir. En otras palabras, aquella información que – de no contar con ella – imposibilita la toma de decisiones. 

Elija dos de los siguientes elementos de la Anamnesis:

2.

Anamnesis y Examen Físico

Al completar la anamnesis, obtiene la siguiente información:

• Antecedentes Médicos: HTA, DM2IR, ACV antiguo secuelado con paresia crural izquierda (27 años)
• Fármacos: Metformina, Nifedipino, Hidroclorotiazida, Insulina NPH, AAS, Atorvastatina; con buena adherencia. 
• Qx: Prostatectomía
• Tóxicos: Desconocido.
• Social: Semivalente (mRS 3) bastor y andador en la casa. Escolaridad incompleta, jubilado.

Anamnesis próxima: El paciente, visto bien por última vez el día domingo a las 14:00 hrs, fue traído en ambulancia al SU hoy con un cuadro de 24 hrs de evolución caracterizado por pérdida de movilidad de hemicuerpo derecho e imposibilidad de emitir palabras. La historia es relatada por su hijastra, quien afirma que, tras almorzar el día domingo 08/03, se acuesta a dormir a las 14:00hrs, despertando a las 19:00 hrs con los síntomas descritos.

Debido a problemas logísticos, los familiares relatan que deciden esperar hasta hoy para traerlo al Servicio de Urgencia, dado la persistencia de la sintomatología.

En base a lo anterior, y antes de ir a examinar al paciente:

¿Qué elementos del examen físico vamos a ir a evaluar dirigidamente?

Nuevamente, conceptualmente el examen físico general siempre debe realizarse de forma completa. Sin embargo, hay algunos elementos que deben buscarse de forma dirigida, particularmente en contextos donde se cuenta con tiempo limitado. 

Seleccione 5 de los siguientes.

3.

Examen Físico y Neurológico

Al examen físico se obtiene lo siguiente:

• Paciente vigil espontáneo, orientación no evaluable por no emitir lenguaje.
• T 36.7, FC 72, PA 138/82, FR 14, Sat 95% ambiental, HGT 130
• Yugulares planas, mucosas secas. Sin soplos carotídeos.
• MP (+) SRA, Corazón: ritmo regularmente irregular en dos tiempos, sin soplos.
• Abdomen BDI, RHA (+), sin masas palpables.
• EEII sin edema ni signos de TVP.

¿En base a lo descrito, qué elementos del examen neurológico le parecen más relevantes de evaluar dirigidamente en este paciente?

Nuevamente, conceptualmente el examen físico neurológico debiera realizarse de forma completa. Sin embargo, hay algunos elementos que deben buscarse de forma dirigida, particularmente en contextos donde se cuenta con tiempo limitado. 

Seleccione 6 de los siguientes.

4.

Examen Neurológico y Estudio Diagnóstico

Al examen neurológico obtiene lo siguiente:

Mental: 

• Conciencia: Vigil espontáneo. 
• Orientación: y atención no evaluable por no emitir lenguaje.
• Lenguaje: No emite lenguaje espontáneo, no nomina ni repite, obedece órdenes simples.
• Memoria: No evaluable.
• Praxias: Afasia descrita. 

Pares Craneanos:

• I: no evaluado
• II: 
  • Fotomotor directo y consensuado conversados.
  • Campo visual por ataque sugerente de hemianopsia homónima derecha.
• III, IV y VI:
  • Desviación conjugada de la mirada hacia el lado derecho. 
  • Sigue con la mirada, ¿sin nistagmus?
• V:
  • Reflejo corneal abolido a derecha.
• VII: 
  • Paresia facial derecha con desviación de la comisura labial hacia el lado derecho. 
• VIII: No evaluado.
• IX, X: No evaluado. 
• XI: Imposibilidad de elevar el hombro derecho
• XII: ¿No evaluado? Podría desviar la lengua hacia la lesión (en este caso, hacia la derecha). 

Motor: 

• Trofismo muscular conservado a derecha, ¿levemente disminuido a izquierda?
• Fuerza muscular: M5 a izquierda, M0 a la ESd, M4+ en EId.
• Tono muscular: Hipotonía ESd.
• ROT: abolidos en ESd, Babinski a derecha. 

Sensitivo: Corneal abolido, muecas y retiro al dolor en ESd.

Con los elementos previamente descritos (anamnesis, examen físico general y neurológico)…

¿Qué diagnóstico le parece más probable? ¿Con qué exámenes continuaría su estudio?

Seleccione uno de los siguientes.

5.

 Estudio Diagnóstico

En base a todo lo anterior, usted decide que lo más probable es que el paciente esté cursando con un ACV agudo. Le preocupa las horas de evolución, sin embargo decide solicitar un AngioTAC de Cerebro y Vasos de Cuello para iniciar el estudio.

Mientras espera el resultado de la neuroimagen, se pregunta…

¿Donde debiera encontrarse la lesión cerebral que explique los síntomas del paciente?

Esto es importante, ya que lo principal es correlacionar los síntomas con los hallazgos imagenológicos. 

Seleccione uno de los siguientes.

6.

 Manejo

Luego de revisar usted las imágenes, revisa el informe del radiólogo que corrobora sus sospechas de que se encuentra frente a un ACV isquémico de la ACM.

En el contexto actual del paciente, considerando sus comorbilidades, cuadro clínico, tiempo de evolución y hallazgos imagenológicos

¿Cuál debiera ser el manejo del paciente?

Esto es importante, ya que lo principal es correlacionar los síntomas con los hallazgos imagenológicos. 

Seleccione uno de los siguientes.