Impétigo

Piodermitis que afecta la epidermis. Se presenta en forma de ampolla epidérmicaque se rompe fácilmente y el líquido al secarse forma costras melicéricas (que recuerdan a la miel). Afecta principalmente cara y miembros (3).

• Agente Asociado: S. Pyogenes y S. Aureus (4)
• Tratamiento: Mupirocina tópica 3 veces día, 10 días. (si es extenso o no responde a tópico, Cloxacilina 500 mg/6hrs, 7 días) (3).

Ectima

Infección que inicia como impétigo, pero se extiende a la dermis dando lugar a la formación de una úlcera profunda bien delimitada y cubierta de costras necróticas adheridas (3).

• Agente: S. Aureus o S. Pyogenes (4).
• Tratamiento: Ácido fusídico topico al 2% (pomada o crema), 1 aplicación c/8 horas por 10 días + Penicilina VO 250-500 mg/6hrs por 4 semanas (3).

Foliculitis

Infección del folículo piloso. Se observan pápulas no pruriginosas que en horas pasan a pústulas y están centradas por un pelo (3).

• Agente: S. Aureus (4).
• Tratamiento: Mupirocina tópica al 2%, 1 aplicación c/8 horas por 10 días / Ácido fusídico tópico al 2%, 1 aplicación c/8 horas por 10 días. Para profundas: Cloxacilina 500mg c/6 horas por 10 días (3).

Forúnculo

Infecciones del folículo piloso. Clínicamente son nódulos inflamatorios con pústulas que los recubren a través de la cual emerge el cabello. Cuando varios forúnculos se unen entre sí, forman una masa nodular grande que se denomina “ántrax” (NO bacillus antracis) (3).

• Agente: S. Aureus (4).
• Tratamiento: Drenaje quirúrgico o Mupirocina tópica al 2% (crema), 1 aplicación c/8 horas por 10 días.
  • En afectación sistémica, con comorbilidad, ántrax: Cloxacilina 500 mg c/6 horas por 10 días (3).

Erisipela

Placa cutánea, roja, caliente, dolorosa a la palpación, de bordes delimitados y progresión rápida que suele asociarse con adenopatías regionales. El cuadro es de inicio agudo, con compromiso del estado general, fiebre alta (sobre 38°C) y calofríos (3,4).

Las zonas de localización más frecuentes son la cara y las piernas, con placa solevantada de bordes netos, siendo posible delimitar el área afectada. El diagnóstico es clínico (5).

• Agente: S. Pyogenes y estreptococos ß-hemolíticos de los grupos B, C o G2 (3, 4).
• Serología: En 40% de los pacientes se observa aumento de títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO); detección de anticuerpos anti DNAasa B asociado a S. Pyogenes, estreptococos grupo Co G; permitiendo establecer una etiología estreptocócica al cuadro y facilitando la decisión terapéutica (5).
• Tratamiento: (4, 5, 6)
  • Ambulatorio: Si no hay duda diagnóstica usar Amoxicilina 500 mg c/8 horas VO por 10 a 14 días (Clindamicina, Eritromicina o Cefazolina en caso de alergia a ß-lactámicos), sino tratar como celulitis.
  • Hospitalizado: Cefazolina 1 a 2 g c/6-8 hrs EV o Cloxacilina 1 – 2 g c/4 – 6 hrs EV o VO. Se puede agregar Clindamicina en casos de sepsis severa/shock, lesión extensa o no respuesta en 48 a 72 hrs.

Celulitis

Infección que afecta a dermis y tejido sucutáneo. A diferencia de la erisipela denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa (3, 4).
Clínicamente se observa una placa eritematosa, caliente, dolorosa y de bordes poco definidos. Existe afectación del estado general, fiebre y linfadenopatías. El diagnóstico es clínico (3, 4).

• Agentes: S. Aureus y S. Pyogenes más frecuentes (4).
• Tratamiento: (4, 6)
  • Ambulatorio: Cefadroxilo 500mg – 1 g c/12 hrs VO o Cloxacilina 500 mg – 1 g c/6 hrs VO o amoxicilina – Ácido clavulánico 875 mg/125 mg VO (Cefazolina o Clindamicina en caso de alergia a ß-lactámicos).
  • Hospitalizado: Mismo esquema que en erisipela
  • Si presenta necrosis o invasión profunda, precisa tratamiento quirúrgico.

En erisipela y celulitis se recomienda realizar hemocultivo y cultivos de material debridado solo en las siguientes circunstancias (6):

– Infección local grave (Ej. Celulitis extensa)
– Signos de infección sistémica (Ej. Fiebre, leucocitosis)
– Antecedentes de abscesos recurrentes o múltiples.
– Fracaso de la terapia antibiótica inicial
– Extremos de edad
– Comorbilidades subyacentes (Linfedema, malignidad, neutropenia, inmunodeficiencia, esplenectomía, diabetes)
– Mordeduras de animales, lesiones asociadas al agua
– Indicación de profilaxis contra endocarditis infecciosa

En relación con lo anterior hay que considerar el bajo rendimiento de hemocultivos, con positividad menor al 10% en casos de celulitis (6, 7); Cultivo de lesiones bulosas (menos de 5% de positividad) (5). Además, frente a incertidumbre diagnóstica se podría justificar una biopsia de piel (patógeno en 20 – 30%) (6).

Fascitis Necrotizante

Corresponden a infecciones potencialmente letales, caracterzadas por la infección de la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo.

• Tipo 1: Infección polimicrobiana. Es la más común y ocurre en alrededor del 80% de los casos. Ocurre frecuentemente en diabéticos, post-cirugía y enfermedad vascular periférica. El cuadro es fulminante y progresivo, de rápida evolución, área enrojecida. En horas paciente evoluciona con mucho dolor, aumento de inflamación y la fiebre (4, 8).
• Tipo 2: Representa el 20-30% de los casos. Infección por aerobio único, causada fundamentalmente por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y, en menor medida, por Staphilococcus aureus. Más de 1/3 de los casos se asocia a síndrome de Shock tóxico estreptocócico de gran mortalidad (4, 8).

Factores de riesgo para que infección evolucione a fascitis: Heridas traumáticas o quirúrgicas, parto vaginal, quemaduras, diabetes mellitus y post – infección por varicela (4, 8).

El método de diagnóstico es la exploración quirúrgica, que jamás debe ser demorada por la obtención de pruebas de imagen (8). El hemocultivo, si bien no puede influir sobre el tratamiento inmediato, es útil para orientar la antibióticoterapia ulterior (8).

Tratamiento: (4, 6)

• Manejo en UPC
• Soporte hemodinámico: Volemización + drogas vasoactivas
• Frente a sospecha se realiza aseo quirúrgico agresivo de forma precoz, repetido
• Hemocultivo al momento de sospecha diagnóstica y/o cultivo de tejido.
• Antibioterapia:
  • Opción 1: Ceftriaxona 2gr c/24 hrs EV + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs EV o Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV
  • Opción 2: Penicilina 18-24 MUI día dividido c/4 hrs + Clindamicina 600 – 900 mg c/8 hrs EV (6).

Gangrena de Fournier – Fascitis perineo escrotal

Infección aguda que compromete periné y región escrotal. Puede extenderse a la pared abdominal y producir compromiso sistémico rápidamente (4, 9).

• Factores predisponentes: Alcoholismo y diabetes mellitus mal controlada (4).
• Etiología: Polimicrobiana (4).
• Tratamiento: Quirúrgico + antibióticos (4, 9).

Gangrena Gaseosa o Mionecrosis

Infección muscular potencialmente mortal que se desarrolla continuamente desde un área de trauma hematógenamente desde el tracto gastrointestinal con siembra muscular. El reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo son escenciales (10).