Caso Clínico #20 para Internos de Medicina Interna – U. Andes
La idea de esta serie de casos clínicos es complementar su estudio durante el internado de Medicina Interna, como una manera de prepararlos para cuando retomen las actividades asistenciales y sus evaluaciones.
Las respuestas individuales a los casos clínicos serán evaluadas, por lo mismo es importante que respondan a conciencia. Dado que las respuestas son en texto libre, se tendrá en consideración el que sean breves pero precisas: respondan lo que se les pregunta, justificando sus respuestas pero sin extenderse innecesariamente.
Este caso fue desarrollado por el Dr. Federico Aronsohn.
Caso clínico
Parte I
Paciente hombre de 67 años, con antecedentes de HTA y DM2 de larga data, con regular control. Usuario de losartan y metformina.
Consulta por cuadro de disnea de 1 semana de evolución. Refiere escasa tos seca, sin fiebre, sin otros síntomas asociados.
Ingresa con los siguientes signos vitales: PA 154/98 mmHg, FC 88 lpm regular, temp 36.7ºC, sat 89% ambiental, con FR 20 rpm.
Al examen físico se encuentra vigil, bien perfundido, auscultan crépitos en ambas bases con leve edema de extremidades inferiores.
Se obtiene la siguiente radiografía de tórax:
Respuesta parte I:
Luego de evaluar al paciente, le impresionó que el cuadro clínico era compatible con una insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pleural bilateral.
Dentro de los exámenes solicitados al ingreso recibió:
– Hemograma y PCR: Sin anemia ni inflamación sistémica.
– ECG sin arritmias ni signos de isquemia aguda.
– Troponinas normales
– BNP elevado
– Creatinina y ELP dentro de rangos normales.
– GSA con una insuficiencia respiratoria aguda parcial.
– Ecocardiograma pendiente.
No realizó toracocentesis por la escasa cantidad y la probable etiología.
En vista de lo anterior, usted decidió iniciar oxigenoterapia, terapia depletiva EV (furosemida 20mg EV c/8 h o 40mg EV c/12h) manteniendo un seguimiento estricto de función renal y potasio y ajustando su terapia de base.
Parte II:
Al tercer día de hospitalización, paciente persiste con requerimientos de oxígeno y presenta disminución de murmullo pulmonar en base derecha.
Por este motivo usted solicitar una radiografía de tórax de control:
Respuestas parte II
Ante esto, usted decide realizar una toracocentesis para diagnosticar el tipo de derrame pleural, y decidir su manejo.
Antes de hacerlo, se asegura que el paciente no tenga coagulopatía (revisando o solicitando el nivel de plaquetas, TP y TTPK). Previo a la realización del examen, usted se asegura de contar con los tubos necesarios para analizar la muestra:
– pH
– Físico-químico
– Citológico
– Gram y cultivo
Además, recuerda que es importante contar con algunos exámenes de sangre, por lo que se asegura de contar con una LDH, proteínas y albúmina séricas, las que puede encontrar al interior de un perfil bioquímico.
PARTE III
Luego de realizar la toracocentesis, obtiene los siguientes resultados:
Proteínas: 2.2 g/dL
LDH: 102 U/L
Albumina: 1.6 g/dL
Cultivo pendiente.
En sangre:
Proteínas: 7.1 g/dL
LDH: 281 U/L
Albúmina: 4.2 g/dL
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
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