Las respuestas fueron comentadas por la Dra. Sebastiana Herrera.
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Paciente de 65 años con antecedentes de HTA y DM2IR, cuadro de 3 días de CEG, tos mucopurulenta, fiebre > 38°C, a lo que se agrega las últimas 24 hrs disnea y dolor tipo puntada con tope inspiratorio a derecha, motivo porque consulta al S.U.
Con respecto al caso clínico, responda las siguientes preguntas:
Pregunta 1
Qué otros antecedentes de la anamenesis próxima y remota preguntaría?
Respuesta
Anamnesis próxima
- Fiebre con calofríos o calofríos solemnes
- Expectoración herrumbrosa
- Síntomas respiratorios altos
- Cefalea
- Contacto epidemiológico
- Revisión por sistemas para descartar otro foco/causa (diarrea, dolor abdominal, síntomas urinarios, hemoptisis, dolor de EEII, etc)
- Descompensación de patologías de base (poliuria, polidipsia, polifagia, etc.)
Anamnesis remota
- Control de patologías de base – adherencia a tratamiento
- Uso reciente de antibióticos
- Alergias (ej: a algún antibiótico)
- Inmunizaciones (influenza, neumococo)
- Hospitalizaciones previas
- Ocupación (exposición a aire acondicionado o cañerías pueden orientar a infección por Legionella)
Pregunta 2
Qué buscaría dirigidamente al examen físico?
Respuesta
- Signos vitales: Paciente podría estar hipotenso, taquicárdico, febril, polipneico, desaturando ambiental.
- Estado de conciencia
- Perfusión: llene capilar, frialdad distal, livideces
- Compromiso del VEC: hidratación de mucosas, yugulares, edema periférico
- Tórax: patrón respiratorio, mecánica ventilatoria, crépitos, matidez, broncofonía, soplo tubario, egofonía, abolición del MP.
Pregunta 3
Cómo manejaría al paciente en el S.U. si sus signos vitales al ingreso son: PA 85/50 (PAM 62), FC 110 lpm, T° 38,5 °C, FR 24 rpm, sat 88% ambiental, HGT 290.
Respuesta
- Aporte O2 para sat > 92%
- Volemización: SF 0,9% 30cc/Kg EV
- Toma de exámenes y hemocultivos
- Inicio ATB empírico – ceftriaxona 2g EV
- Manejo de fiebre con antipiréticos
Pregunta 4
Qué estudios solicitaría en el S.U.? (Justifique)
Respuesta
- Laboratorio general: lactato, hemograma, PCR, GSA, perfil bioquímico (glicemia, BUN, LDH), creatinina, ELP, perfil hepático, coagulación, orina completa
- Microbiología: hemocultivos, UC, panel viral (IFI o PCR) o panel respiratorio por PCR. Si es posible, antígeno urinario neumococo/legionella
- Radiografía de tórax
Pregunta 5
En qué casos plantearía hospitalizarlo en una Unidad de Paciente Crítico?
Respuesta
- Hipotensión refractaria a volemización (PAM < 65), que plantea inicio de vasoactivos
- Signos de mala perfusión: hiperlactacidemia, livideces, compromiso severo de conciencia
- Mala mecánica ventilatoria o altos requerimientos de O2
- Neumonía multifocal
- Falla multiorgánica
